Диссертация (1174335), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Пирогова с диагнозом: Радикулопатия L5. Болевой, мышечно-тонический синдром. Остеохондрозпояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L4-L5.Жалобы при поступлении на боль в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в правую ногу, нарушение чувствительности по наружной поверхностиправой голени.
Боль усиливалась при статической нагрузке, сон нарушен из-за боли.Анамнез заболевания. Болевой синдром в области спины пациент отмечаетв течение 10 лет, длительность радикулопатии – 6 месяцев, настоящее обострение втечение 1,5 месяцев. Консервативное лечение с недостаточным эффектом, сохранялся стойкий болевой синдром и чувствительные нарушения. После консультациинейрохирурга было рекомендовано оперативное лечение радикулопатии.Анамнез жизни: хронический гастрит, хронический холецистит в стадииремиссии.В нейрохирургическом отделении НМХЦ им.
Н.И. Пирогова выполнена микродискэктомия по поводу радикулопатии L5.На 5-й день после оперативного вмешательства пациент был переведен в отделение медицинской реабилитации для проведения курса реабилитационного лечения.В неврологическом статусе на 7-й день после микродискэктомии: сознаниеясное, черепно-мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы с рук живые, симметричные. Коленные рефлексы живые, ахилловы рефлексы средней живости, симметричные.
Пареза нет. Нарушение чувствительности по корешковому типув виде гиперестезии в дерматоме L5 справа. Поясничный лордоз сглажен, сколиозпоясничного отдела позвоночника. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.Уровень боли по шкале ВАШ в спине составил 4 балла, в левой нижней конечности – 2 балла.9293Уровень тревожности по данным опросника Спилбергера-Ханина: ситуационной тревожности – 41 балл, личностной – 43 балла, что соответствует умеренномууровню выраженности.Уровень КЖ по данным опросника EuroQol-5D – 22212/50, что соответствовало выраженным нарушениям (цифра 2) в разделах: подвижности/мобильности,самообслуживание, повседневная активность, депрессия/тревога и умеренным изменениям (цифра 1) в отношении болевого синдрома. В цифровое измерение общего состояния здоровья, где 100 баллов это наилучшее состояние здоровья данного пациента, 0 баллов – наихудшее состояние здоровья, было обозначено как 50 баллов.Курс реабилитационного лечения включал медикаментозную терапию: Тизанидин 4 мг/ сутки, Мелоксикам 15 мг/сутки, Кетонал 100 мг/ сутки, Прегабалин 75мг/сутки, курс низкоинтенсивной лазеротерапии на область послеоперационной раны, курс кинезиотерапии в течение 10 дней.Перед проведением курса рПМС определяли порог ВМО с m.
extensordigitorum brevis, который соответствовал 30% (от исходной мощности магнитногостимулятора). Во время выполнения процедуры пациент находился в положении лежа на спине, индуктор располагали на уровне 3-4 поясничного позвонка со смещением центра индуктора на 3-4 cм в сторону правой конечности с частотой 1 Гц, надпороговой интенсивностью (35%), 100 стимулов в трейне, общее количество стимулов– 1500. Длительность сессии рПМС составляла 25 минут. Курс рПМС составил 10сессий.На 21-й день курса реабилитационного лечения в неврологическом статусебыла отмечена следующая положительная динамика: уменьшение болевого синдрома, увеличение движений в поясничном отделе позвоночника, восстановление чувствительности в дерматоме L5.Уровень боли по шкале ВАШ составил в спине 1 балл, в правой нижнейконечности – 1 балл.Уровень тревожности по данным опросника Спилбергера-Ханина составил:ситуационной тревожности – 35 баллов, личностной – 38 баллов.
Таким образом, как9394и в первом примере, уровень тревожности снизился, но сохранился на умеренномуровне.После завершения курса реабилитации по данным опросника EuroQol-5Dотмечено улучшение в разделах подвижности/мобильности, болевого синдрома, депрессии/беспокойства до уровня «нет нарушений» (цифра 0), в разделах самообслуживания, повседневной активности до уровня умеренных нарушений (цифра 1), чтосоответствовало цифровым значениям – 01100/80. Общее состояние здоровья, которое пациент определял в цифровом значении по шкале от 0 до 100, улучшилось с 50до 80 баллов.Пациент С. отметил хорошую переносимость курса рПМС.9495ОБСУЖДЕНИЕВ рамках реализации первого этапа настоящей диссертационной работы было проведено исследование воздействия ПМС на различные структуры периферической нервной системы.Одной из предпосылок к проведению данного исследования явилось изучение интенсивности магнитного стимула как одного из наиболее значимых параметров лечебной ПМС (Beaulieu L., 2015).Следует отметить, что исследователи используют различные подходы копределению интенсивности магнитного стимула, необходимого для проведениярПМС.
Так, при терапии миофасциального болевого синдрома, начальная интенсивность была определена в 15% от исходной мощности стимулятора с последующимувеличением процента интенсивности. Критерием выбора оптимальной интенсивности служили субъективные ощущения в стимулируемой мышце, которые пациентвоспринимал безболезненно (Smania N. et al., 2005).Sollmann N. и соавторы (2016) применяли аналогичный подход для определения адекватной интенсивности магнитного стимула при проведении рПМС у пациентов с мигренью. Болевые ощущения больных оценивали по опроснику ВАШдля проведения безболезненной стимуляции.В другой работе пациентам с плечевой плексопатией применяли подпороговую интенсивность от уровня порога ВМО, с расположением индуктора на областьтрапециевидной мышцы (Khedr E.M. et al., 2012).В исследовании Massé-Alarie H.
и соавторов (2013) рПМС проводилась у пациентов с хроническим болевым синдромом в спине. При этом интенсивностьрПМС соответствовала 33% от исходной мощности стимулятора, при которой исследователь визуально регистрировал мышечные сокращения стимулируемой мышцы (Massé-Alarie Н. et al., 2013).В работе Lim Y.H. и соавторов (2018) для лечения пациентов с острым болевымсиндромом в спине использовали интенсивность магнитного стимула, начиная от 20%от исходной мощности стимулятора, с последующим увеличением интенсивности с9596шагом в 5%. При периферической магнитной стимуляции регистрировали достаточные мышечные сокращения параспинальных мышц.Таким образом, для определения интенсивности стимула исследователи ориентируются на активацию спинномозгового корешка по порогу ВМО и на субъективный порог ощущений пациента, связанный, вероятно, с активацией терминальных аксональных ветвей.Несмотря на большое количество исследований, нет единого мнения о подходе к определению интенсивности магнитного стимула при лечебной стимуляции,необходимости дифференцированной стимуляции разных отделов периферическойнервной системы.Целью нашего исследования было определение порогов возбуждения двигательной корешковой системы и терминальных ветвей аксона при ПМС, сравнениеполученных пороговых значений у здоровых добровольцев.В исследовании приняли участие 34 здоровых добровольца (7 мужчин, 27женщин), средний возраст 31±8,6 лет.В результате проведенного нами анализа были определены статистическидостоверные различия (р<0,05) между пороговыми значениями активации корешковой системы и терминальных внутримышечных ветвей.При оценке гендерных различий между пороговыми значениями, всех параметров между правой и левой конечностями (ПАМ, ПСМ, ПАК) внутри группы достоверных различий зарегистрировано не было (р>0,05).Результаты описанных ранее исследований по применению лечебной стимуляции при патологии нервной системы продемонстрировали значения применяемойинтенсивности стимула, начиная от 15% (20,5±4,4%) (Smania N.
et al., 2005;Sollmann N. et al., 2016) до 33% (Massé-Alarie Н. et al., 2013). Учитывая данныенашего исследования, следует отметить, что есть вероятность, что при таких значениях интенсивности магнитного стимула в процесс активации вовлекаются различные нервные структуры: спинномозговые корешки, периферические нервы, терминальные аксональные ветви.9697Таким образом, для проведения дифференцированной лечебной ПМС имеетзначение, какие именно структуры периферической нервной системы требуется активировать. При радикулопатии интенсивность стимула должна базироваться наданных порога ВМО, т.е. активации спинномозговых корешков, с последующим использованием надпороговых значений. В то же время при миофасциальном болевомсиндроме следует ориентироваться на активацию терминальных аксональных ветвей, используя субъективные ощущения пациента для определения интенсивностимагнитного стимула.Полученные результаты нашего исследования позволили нам определять интенсивность магнитного стимула для пациентов с радикулопатией в соответствии синдивидуальными результатами порога ВМО.
Другие параметры рПМС, а именно,частота, общее количество стимулов, длительность сессии были одинаковыми длявсех больных первой группы и соответствовали данным ранее проведенных исследований зарубежных коллег (Beaulieu L. и соавт., 2015).Следует отметить, что нами впервые было проведено исследование интенсивности магнитного стимула для дифференцированного применения рПМС при заболеваниях периферической нервной системы. На основе полученных результатовразработан алгоритм рПМС у больных с пояснично-крестцовой радикулопатией(ПКР).Пациентам с ПКР с наличием болевого синдрома и чувствительных расстройств магнитная стимуляция осуществлялась с надпороговой интенсивностьюстимула, частотой 1 Гц, 100 стимулов в трейне, общее количество стимулов – 1500,длительность сессии 25 минут. Для проведения безболезненной стимуляции критерием предельной интенсивности стимула являлись субъективные болевые ощущения пациентов, оцениваемые по шкале ВАШ.Больным с двигательными нарушениями в виде пареза сгибателей, разгибателей стопы в добавлении к вышеописанному протоколу проводили рПМС локальнона область подколенной ямки пораженной конечности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
