Диссертация (1174320), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Назначение антикоагулянтов, как и другихантитромботических препаратов самостоятельно или в сочетании с ЧКВ,требует проведение тщательного клинико-лабораторного контроля у43женщин из-за повышенного риска развития кровотечений [225].1.6. Прогностические данные у женской популяции с ОКС1.6.1. Прогнозирование летального исхода у пациентов с ОКСССЗ занимают первое место среди причин смерти в индустриальноразвитых странах. По данным Всемирной Организации Здравоохранения(ВОЗ), ежегодно от ССЗ умирают 17 млн. Человек - 1/3 всех смертей [4].Наиболее серьезными формами ССЗ являются ИБС и инсульт, на их долюприходится более чем 70% всех смертей [98].
К 2020 году ИБС станетведущей причиной смертей и инвалидности во всем мире и число смертейдостигнет 20 млн., 24 млн. будет к 2040 году [15]. Ежегодно в США отИБС умирают более пол миллиона женщин [160]. В развитых странах,таких как США, Канада, страны Западной Европы в период 2005 - 2015г.г.отметили тенденцию к снижению смертности от ИБС, что нельзя сказать оРоссии [33]. В нашей стране самые высокие абсолютные величинысмертности среди стран Европы.
В структуре смертности и инвалидизациинаселения России, ССЗ занимают первое место. Смертность от ССЗстабильно составляет 57%, причем почти 20% из этого числа умирают втрудоспособном возрасте [160]. По данным ВОЗ, за период 2005 - 2015г.г.потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от ССЗ составилаоколо 8 трлн рублей [108]. В настоящее время смертность в России всопоставимых данных на 60 - 80% превышает европейские показатели, аобщая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на12,9 лет, чем в Финляндии, на 12 лет, чем в США.
Наш показательлетальности при ИБС выше в 7 раз по сравнению с развитыми странамиЕвропы [52]. Каждый год от различных форм ИБС в России умирает до 700тыс. человек. ОКС, не сдавая свои позиции на протяжении десятилетий,остается основной причиной смертности в мире, как среди мужчин (44%),так и среди женщин (56%). В европейских странах ежегодно умирает 977тыс. человек женского пола и 973 тыс. мужского пола со входнымдиагнозом ОКС [224].
Оценить распространенность диагноза ОКС без44подъема сегмента ST гораздо сложнее, чем ОКС с подъемом сегментаST, это связано с трудностью постановки диагноза. На данный моментнет четкой позиции о прогнозе пациентов женского пола с ОКС. Помнению авторов, у женщин как ближайший, так и отдаленный прогноззначительно хуже по сравнению с мужчинами, так же считается, чтоженскийполпрогностическиболеенеблагоприятновлияетнавнутрибольничную летальность (Marrugat J., Widdershoven J.W., MelgarejoM.A.).
Однако, есть авторы, которые считают обратное, что именномужской пол является неблагоприятным признаком в отношениидолговременногопрогнозаиженскийполпрогностическиболеенеблагоприятный только в случаи наличия способствующих факторовриска (Herlitz J., Bueno H., Vidan M.T.). По данным литературы, высокаялетальность у женского пола преимущественно связана не с гендернойособенностью, а с высокой частотой развития осложнений. Так в одном иззарубежных исследований по госпитальным осложнениям было выявлено,что у женского пола развитие осложнений встречаются гораздо чаще, чему мужского пола [179].1.6.2. Основные виды осложнений у пациентов с ОКС без подъемасегмента ST1.6.2.1. Нарушение ритма и проводимости сердцаНа долю нарушений ритмаи внутрижелудочковой проводимостиприходится основная часть всех осложнений ОКС.
Риск внезапнойаритмогенной сердечной смерти самый высокий в первые 6 - 12 месяцевпосле ИМ и имеет тенденцию к снижению в последующие 12 - 24 месяца[99]. До сих пор неизвестно, что может позволить наилучшим образомпредсказатьразвитиеаритмогеннойсмерти.Наиболеечастымиосложнениями являются осложнения аритмического генеза: желудочковыеэкстрасистолии, желудочковые тахиаритмии, фибрилляции желудочков[112]. Нарушение ритма сердца представляет большую опасность ипрогноз пациентов с пароксизмом устойчивой желудочковой тахиаритмии45или с остановкой кровообращения, вследствие фибрилляции желудочков,однозначно неблагоприятный.
По данным литературы, первый пароксизмжелудочковой тахиаритмии в первые 8 недель от развития ОКС, приотсутствии антиаритмической терапии вызывает летальность почти у 83%пациентов в течение первого года. Внезапная коронарная смертьвстречается значительно чаще у пациентов с неустойчивой желудочковойтахиаритмией,однако,наличиежелудочковойтахиаритмиинепрогнозировало общую смертность в течение 6 месяцев после ИМ [123].Данное утверждение в том числе подтвердили несколько другихисследований (CHF-STAT, PROMISE) [99]. Вместе с тем, авторыполагают, что прогностическая ценность наличия или отсутствияжелудочковых нарушений ритма у пациентов с ИМ в большой степенизависит от срока их возникновения, степени тяжести и уровня фракциивыброса [20]. Основную позицию в структуре внезапных коронарныхсмертей занимает фибрилляция желудочков.
Некоторые авторы считают,что фибрилляция желудочков в первые часы ИМ указывает навозможность неблагоприятного прогноза. Однако, имеется и другоемнение, фибрилляция желудочков, возникшая вследствие преходящихпричин прогностически благоприятна [115]. По данным литературы, в 80%случаев у пациентов, перенесших ИМ регистрируются желудочковыеэкстрасистолы различного типа и имеется непосредственная взаимосвязьмежду частотой внезапной сердечной смерти и сложными видамижелудочковых нарушений ритма (регистрация более 10 желудочковыхэкстрасистол в час повышает риск внезапной коронарной смерти в 2 раза,и положительная предсказательная ценность внезапной коронарной смертипри наличии желудочковых экстрасистол составляет от 6 до 25%) [19, 35].Фибрилляция предсердий является самым часто встречаемым нарушениемритма в мире, ежегодно число пациентов с фибрилляцией предсердийувеличивается на 720 000 человек [18].
Известно, что у 12 - 13% пациентовИМ осложняется фибрилляцией предсердий, что приводит к46неблагоприятному прогнозу [25]. По некоторым статистическим данным уженщин чаще ССЗ осложняются фибрилляцией предсердий, чем у мужчин8,5% против 7,1%). Так же авторы считают, что наличие фибрилляциипредсердий увеличивает вероятность летального исхода в отдаленномпериоде, но существенно не влияет на внутрибольничную смертность [94].У 15 - 20% пациентов с ОКС развиваются нарушения внутрижелудочковойпроводимости, данное состояние развивается в течение 1 - 2 дней от началасиндрома. По результатам исследований, неполная блокада ножки пучкаГиса наблюдались у 3,18%, полная - у 2,89% обследованных мужчин и,соответственно, у 1,15% и 1,25 % женщин.
В молодом возрасте, блокадаправой ножки пучка Гиса (БПНПГ) встречалась одинаково в обеихгруппах, и при этом с возрастом увеличивается частота БЛНПГ.ВзаимосвязьИМиразвитиянарушениявнутрижелудочковойпроводимости, и ее прогностическая значимость до конца не изучена. Висследовании HERO-2, при сравнении пациентов с наличием БПНПГ и сее отсутствием 30-дневная смертность была в 3 - 4 раза выше у пациентовпервой группы. Внутрибольничная смертность у пациентов с БПНПГпосле ангиопластики составляет 25,8%.БЛНПГ увеличивает рисклетального исхода, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией: поданным исследования VALIANT в течение 3-х лет умерло 33% пациентовпротив 18% пациентов, у которых отсутствовала БЛНПГ [138]. Врезультате многочисленных исследований, было установлено, что БЛНПГне является независимым маркером риска, но наличие или отсутствиеконкордатных смещений сегмента ST может быть использовано для рискстратификации больных с подозрением на ИМ [58].1.6.2.2. Осложнения после ЧКВОсновным осложнением после ЧКВ является формирование ложнойаневризмы бедренной артерии, которая встречается до 9% случаев [71].
Поданнымлитературы,вмешательстванакоронарныеартериисопровождается большим процентом осложнений в сравнении со47вмешательствами на сосуды других бассейнов [114]. Нельзя забывать, чторазвитие ложных аневризм ведет за собой ряд осложнений, таких кактромбоэмболииизполостиложнойаневризмы,нейропатии[92].Многочисленные исследования доказали, что женский пол являетсяосновным предиктором кровотечения из бедренной артерии на ряду свозрастом (старше 65 лет) и антитромботической терапией [150].Глава 2. Характеристика материала и методов исследования2.1 .
Клиническая характеристика исследованных пациентовВсего было скринировано 701 пациент (Таблица 2.1) с ОКС без подъемасегмента ST в возрасте до 55 лет, поступившие в 9-ое кардиореанимационное отделение ГКБ №15 им. О. М. Филатова.Таблица 2.1. Распределение исследованных пациентов по верификациидиагнозаПолНСЖенщиныМужчиныИтого172 (75%)265 (56%)437ИМ без подъемасегмента ST56 (25%)208 (44%)264Всего228473701Из 701 исследуемого 473 пациента составила мужская популяция, 228 –женская популяция.
Из 473 пациентов мужского пола, по даннымтропонина I и эхокардиографического исследования, 208 (44%) былпоставлен диагноз ИМ без подъема сегмента ST. Из 228 пациентовженского пола с входным диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ИМ безподъема сегмента ST был верифицирован у 56 пациенток, что составило25%. В исследование были включены пациенты, которым за времянахождениявстационарепроводиласьдиагностическаякоронароангиография.Полный список критериев включения представлен в Таблице 2.2.Таблица 2.2. Критерии включенияп/п12Критерии включенияЖенщины и мужчиныВозраст от 18 до 55 лет48345ИзДепрессия сегмента ST или отсутствие изменений на ЭКГНеобструктивное поражение коронарного русла по данным диагностическойкоронароангиографииПодписанное и датированное информированное согласие в 2-х экземплярах701исследуемогодиагностическаякоронароангиографиябылапроведена 401: 98 пациентам женского пола и 303 пациентам мужскогопола.
Особенности поражения коронарного русла у пациентов с ОКС безподъема сегмента ST представлены в Таблице 2.3. В группе мужчин сдиагнозом НС, коронароангиографии подверглись 131 пациент, сдиагнозом ИМ без подъема сегмента ST - 172 пациента. В группе женщин54 пациентам с НС была проведена коронароангиография, с ИМ безподъема сегмента ST - 44. Из 401 исследуемого поражение коронарногорусла менее 50% выявлено у 127 пациентов, большую группу составилибольные с обструктивным типом поражения коронарного русла - 274пациента, при этом гемодинамически значимое стенозирование внезависимости от пола чаще встречалось у пациентов с ИМ без подъемасегмента ST (52% и 88% соответственно), однако, у мужчин отмечаласьвысокаячастотавстречаемостиобструктивноготипапоражениякоронарного как при НС, так и при ИМ без подъема сегмента ST, в товремя как, распределение количества пациентов с необструктивным типомпоражения коронарного русла в зависимости от пола и формы ОКС безподъема сегмента ST было равнозначным.Таблица 2.3.
Особенности поражения коронарного русла в зависимости отформы ОКС без подъема сегмента STПолДиагнозЖенщиныНСИМбпSTНСИМбпSTМужчиныИтогоОбструктивныйтип поражения13 (24%)23 (52%)87 (66%)151 (88%)274 (68%)Необструктивныйтип поражения41 (76%)21 (48%)44 (34%)21 (12%)127 (32%)Всего5444131172401Из 127 пациентов с необструктивным типом поражения коронарного русла49у 13 пациентов диагностированы интактные коронарные артерии, у 6пациентов зарегистрированы критерии невключения (3 пациента страдалипостоянной формой фибрилляции предсердий, 2 пациента - сахарнымдиабетом2типавстадиисубкомпенсации,1пациент–атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2 степени).
В исследовании непринимали участие пациенты старше 55 лет,с клиренсом креатининаменее 30 мл/мин, с наличием постоянной формы фибрилляции предсердий,АВ-блокады II - III степени или с искусственным водителем ритма, ссахарным диабетом в стадии субкомпенсации, с тяжелой сопутствующейпатологией, способной повлиять на исход заболевания.Полный список критериев невключения представлен в Таблице 2.4.Таблица 2.4.
Критерии невключенияп/п12345678910111213Критерии невключенияЖенщины в период беременности и кормленияАВ-блокада II - III степениНаличие имплантированного искусственного водителя ритмаПостоянная форма фибрилляций предсердийХСН III - IV, ФВ<30%ОНМК за 6 месяцев до госпитализацииСахарный диабет I типа. Сахарный диабет 2 типа, в стадии субкомпенсацииНаличие у пациента патологии щитовидной железыКлиренс креатинина<30мл/минИнфекционные, онкологические заболеванияТравмы в течение 3-х месяцев до госпитализацииПротивопоказания к диагностической коронароангиографииНаличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиятьна исход заболеванияЗа период наблюдения (6 месяцев) зарегистрировано 7 летальных исходов:4 - мужчин и 3 - женщины, у 5 пациентов причина смерти повторный ИМ,у 2 пациентов - ОНМК. На 3 сутки нахождения пациентов в стационаребыла проведена рандомизация.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
