Диссертация (1174320), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так же проведение ЧКВ у женщин можетосложнятся тромбозом и эмболией [124]. Необходимо отметить, что такиесосудистые осложнения не являются органоспецифическими. Jackson исоавт. (2014г.) проводили ЧКВ на артериях нижних конечностей у 12 379пациентов, из которых 41% составляли женщины. Эффективность леченияне зависела от пола, но частота сосудистых осложнений процедуры былавыше у женщин [195].
В целом, проведение реваскуляризации при ОКСпоказано женщинам с высоким риском [189]. Некоторые авторы считают,что срочное ЧКВ необходимо и пациентам с ОКС без подъема сегмента ST[124]. При сравнении ЧКВ при ОКС с подъемом сегмента ST и при ОКСбез подъема сегмента ST, исследователи подтвердили необходимостьпроведения срочного ЧКВ пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, т.к.нарушениелокальнойсократительнойспособностимиокардаигемодинамически значимые стенозирования встречались чаще у пациентовс ОКС с подъемом сегмента ST, чем у пациентов с ОКС без подъемасегмента ST. От степени и варианта стенозирования также зависит и риск34неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST. Вто время как, у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST не былодостоверной разницы в сократительной способности миокарда и в уровнериска неблагоприятного исхода по шкале GRACE в группах с одно- идвусосудистым поражением коронарного русла [51].
Стало ясно, что еслидля ОКС с подъемом сегмента ST усилия сконцентрированы намаксимально быстром восстановлении коронарного кровотока, то для ОКСбез подъема сегмента ST долгосрочный успех обеспечивается именноправильностью выбора тактики [61]. Мнения ангиохирургов, в настоящеевремя, сходятся на том, что молодой возраст (до 40 лет) пациентов с ОКСявляетсяприоритетнымдляпроведенияЧКВ(ангиопластикасостентированием коронарных артерий), этому способствует невысокаястепеньоперационногориска,сократительнуюспособностьхирургическоговмешательства,включающаямиокардаиестественноевсебясохраненнуюхорошиерезультатытечениезаболеванияспособствует плохому прогнозу жизни [227]. Однако, по данным другихисточниковоценкаотдаленныхрезультатовхирургическоговмешательства у молодых пациентов показала высокую частоту рецидивазаболевания и составило около 60% [17]. Изначально, данные поэффективности ЧКВ у женщин были не столь благоприятными, иуспешность процедуры была ниже, чем у мужчин.
В дальнейшем сталоизвестно, что имеются существенные различия основных клиническиххарактеристик мужчин и женщин, направленных на ангиопластику.Женщины, которым необходимо ЧКВ старше мужчин и их возрастсоставляет 65 лет, при этом у них имеется более широкий спектр факторовриска, таких как АГ, СД [77].
Многие авторы высокую госпитальнуюлетальность у женщин после ЧКВ связывают именно с даннойособенностью (2,6% против 0,3%) [57]. Однако, частота непосредственногоангиографического и клинического успеха на данный момент не зависит отгендерных отличий [45].351.5.2. Аортокоронарное шунтированиеНа сегодняшний день коронарное шунтирование и ЧКВ являются наиболееприоритетнымиметодамиреваскуляризациимиокарда.Основноепреимущество коронарного шунтирования перед ЧКВ - использованиеанастомоза левой внутренней грудной артерии к передней нисходящейкоронарной артерии (ПНА), что является независимым предикторомвыживаемости и отсутствия необходимости в повторной реваскуляризациив отдаленном периоде, в том числе в виду того, что долгосрочнаяпроходимость артериальных шунтов выше, чем венозных (5-летняяпроходимость внутренней грудной артерии составляет 96%, а после 15 летснижается всего на 3%) [186].
При этом нельзя забывать о преимуществахэндоваскулярноговмешательства,которыезаключаютсявмалойтравматичности и быстром реабилитационном периоде. Также имеетсявероятность несостоятельности венозных шунтов или их дисфункции, влитературе описаны от 13 до 29% в 1 год после оперативноговмешательства, а через 10 лет до 50% [165]. Огромный пласт недостатковприкоронарном шунтировании заключается в послеоперационныхосложнениях (ИМ в 10%, острое нарушение мозгового кровообращения(ОНМК) в 1,4 - 3,8%, инфекционные осложнения в 2 - 6%, медиастинит в0,45 - 5%), и даже использование коронарного шунтирования на«работающем сердце», которое в последние 5 лет занимает лидирующиепозиции, как метод оперативного вмешательства, не могут решить даннуюпроблему(SIRTAX)[153].Отдаленныерезультатыкоронарногошунтирования и ЧКВ не выявили разницы по частоте смерти и ИМ вотдаленном периоде (8 лет).
Но операция коронарное шунтированиепоказалоабсолютноесвоепреимуществосредипациентовсмногососудистым поражением коронарного русла. Женщины режеподвергаются аортокоронарному шунтированию, в связи с тем, что уженщин чаще всего встречаются однососудистые поражения [151].Большинство женщин, направленных на аортокоронарное шунтирование36старше мужчин, у женщин чаще встречается совокупность факторов риска,таких как АГ, СД и наличие нестабильной стенокардии.
В то время как,для мужчин более характерны стабильная стенокардия, наличие ИМ ванамнезе, дисфункция левого желудочка [55]. По данным литературы,операционная летальность у женщин выше, что возможно объясняетособенностьстроениякоронарныхартерий(меньшийдиаметр).Отдаленный прогноз также хуже у женщин: у женщин высокая частотазакрытия венозных шунтов через 1 месяц, 1 год и 5 лет [134].1.5.3. Консервативная терапия5групп(дезагреганты,ангиотензинпревращающегоантикоагулянты,фермента,ингибиторыβ-адреноблокаторы,статины)препаратов являются ведущими при современном ведении пациентов сОКС без подъема сегмента ST.
Наивысшую доказательную базу - IA наданный момент имеют все пять групп препаратов [28].1.5.3.1. Гиполипидемические препаратыСреди препаратов в монотерапии наиболее эффективно снижает уровеньхолестерина и, как следствие, снижает риск смерти-ингибитор ГМГ-КоАредуктазы.Влияние статинов происходит не только на уровеньхолестерина, но и на антивоспалительный и антитромботический процесс[217].Многочисленныеисследования(AVERT,MIRACL,LIPID,WOSCOPS, HERS, CARE) доказали, что гиполипидемическая терапиястатинами снижает на 25-40% коронарную смертность и на 26 - 36%уменьшает риск развития ишемических событий [6].
В исследовании 4S(вторичная профилактика ИБС на фоне приема симвастатина) быловключено 4 444 пациента, из них 827 женщин, гиполипидемическийэффект был достигнут у 77% вне зависимости от пола, однако, у женщинне изменилась общая и коронарная смертность, тогда как, коронарныеосложнения уменьшились на 34% [88]. В некоторых из этих исследованийсравнили группы по гендерным различиям и получили более выраженноеснижение коронарных осложнений у женщин на фоне приема статинов, по37сравнению с группой мужчин [34]. Группа, относящаяся к ингибиторуГМГ-КоА-редуктазы,котораяпоследниегодымаксимальномногоизучается и имеет на данный момент высокую доказательную базурозувастатин, влияние которого обхватывает полный спектр уже после 3-хмесяцев приема (изменения липидного состава крови, снижение СРБ иинтерликина-6, уменьшение дисфункции эндотелия, снижение уровнясосудистого эндотелиального фактора роста).
В исследовании JUPITER, вкотором участвовали 6 800 женщин, в результате получили снижениериска сердечно-сосудистых событий на 46% [85], а исследованиеCORONAпоказало,чторозувастатинспособствовалуменьшениюповторных госпитализации, вследствие сердечно-сосудистых осложнений[111].Частота назначения гиполипидемических препаратов при ОКСпрактически не отличается у мужчин и женщин. Но приверженность кдлительному приему меньше в женской популяции [122].1.5.3.2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ)Известно, что в связи с анатомическими особенностями у женщин позжеразвивается АГ, чем у мужчин, но, при этом, быстрее поражаются органымишени, и как следствие, формируется гипертрофия левого желудочка(концентрический вариант), снижается скорость клубочковой фильтрации[152].
И-АПФ – являются самой активной группой антигипертензивногодействия, которые улучшают чувствительность печени к действиюинсулина и снижают инсулинорезистентность на уровне периферическихтканей, что необходимо женщинам, в связи с частым развитием АГ врамках метаболического синдрома. В настоящее время зарегистрированоувеличение общего количества пациентов с ОКС, получающих и-АПФ илиблокаторы ангиотензиновых рецепторов [201]. Рекомендуемые дозы идлительность приема препаратов не имеют гендерных отличий, но в то жевремя имеются противоречивые данные о частоте применения и-АПФ умужчин и женщин, страдающих ОКС [200]. В группе пациенток впостменопаузе и-АПФ так же являются препаратом выбора в виду38выраженнойактивацииренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы(РААС) в этот период [120].
Функция и-АПФ заключается не только вснижении АД, но и во влиянии на обратное развитие гипертрофии левогожелудочка и в уменьшении частоты сердечно-сосудистых осложнений врамках ремоделирования левого желудочка (SOLD, CATS, SAVE). Встарших возрастных группах пациентов, получающих лечение и-АПФ,отмечено достоверное преобладание женщин по сравнению с мужчинами,что объясняется большим процентом наличия артериальной гипертонии уженщин,атакжесопутствующейхроническойсердечнойнедостаточностью (ХСН) [223]. К сожалению, у женщин отмечаетсяменьшаяприверженностькприемуингибиторовангиотензин-превращающего фермента после ОКС, хотя их использование связано соснижением риска летального исхода, развития сердечной недостаточностии ИМ [176].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
