Диссертация (1174320), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Таким образом, изучение особенностей клинического теченияу женщин моложе 55 лет с необструктивным поражением коронарногорусла позволит способствовать ранней диагностике и оптимизироватьстандарты подхода к данной категории пациентов, что позволит улучшитьпрогноз и снизить процент летальности.Цель исследованияВыявлениефакторовриска,клинических,функциональныхилабораторных особенностей течения острого коронарного синдрома без7подъема сегмента ST у женщин моложе 55 лет с определением маркеровкраткосрочного прогноза заболевания.Задачи исследования1. Оценить факторы риска развития острого коронарного синдрома безподъема сегмента ST у женщин моложе 55 лет.2. Изучить клинические, функциональные и лабораторные особенноститечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у женщинмоложе 55 лет.3.Изучить ангиографические особенности необструктивного типапоражения коронарного русла при остром коронарном синдроме безподъема сегмента ST у женщин моложе 55 лет.4.Выявитькорреляционныесвязиклиническихсимптомов,функциональных и лабораторных показателей с краткосрочным прогнозомострого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у женщин моложе55 лет.Научная новизна работыВпервые проводилась оценка распространенности основных факторовриска среди женщин моложе 55 лет с острым коронарным синдромом безподъема сегмента ST с необструктивным поражением коронарного русла,в ходе которой стало известно, что основным фактором риска развитияданногосостоянияявляетсяартериальнаягипертензия,однако,необходимо отметить, что индивидуально женские факторы играют неменееважнуюроль.Достоверноустановлено,чтоэлектрокардиографическая картина у женщин имеет высокий процентпредикторов неблагоприятного прогноза, при этом коронарное руслохарактеризуется однососудистым поражением, в то время как, у мужчин вболее 50% случаев развитие острого коронарного синдрома без подъемасегмента ST с признаками необструктивного поражения коронарного руслапротекает без изменений на электрокардиограмме, но ангиографическаякартинаимеетмногососудистыйхарактерпоражения.Выявлено8корреляционноеотношениемеждучастотойпораженияпереднеймежжелудочковой ветви и высоким показателем С-реактивного белка сразвитием острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
Доказано,что частота развития диастолической дисфункции левого желудочка 1 типавыше у женщин моложе 55 лет с острым инфарктом миокарда без подъемасегмента ST,картинекоторая в течение 6 месяцев приводит к клиническойсердечнойнедостаточности.Установлено,чтопсихоэмоциональное состояние женщин моложе 55 лет после первичногоострого коронарного синдрома без подъема сегмента ST сопровождаетсянарушениями, которые способствуют полному социальному дисбалансу иснижают качество жизни.Практическая значимостьПолученные в работе результаты позволяют утверждать, что учитываянизкий риск развития гемодинамически значимых поражений, а такжевысокий процент развития постпункционных осложнений, таких как,формирование ложной аневризмы или кровотечения, женщины моложе 55лет с клинической картиной острого коронарного синдрома без подъемасегмента ST нуждаются в более тщательном сборе анамнеза для уточнениявсех факторов риска развития данного состояния, а также в верификацииишемии миокарда левого желудочка с применениемпроб.Основываясьнавысокиепоказателифункциональныхразвитиясердечнойнедостаточности за первые полгода от первичной госпитализации, принеобходимости многокомпонентной терапии для достижения целевыхцифр артериального давления, женщинам моложе 55 лет с острымкоронарнымсиндромомбез подъема сегмента ST с признакаминеобструктивного характера поражения коронарного русла, а также снарушениемдиастолическойфункциилевогожелудочка,предпочтительнее применение тиазидных диуретиков.
Хотелось быотметить, что 66% женщин в нашем исследовании сталкивались спсихоэмоциональными нарушениями, возникшими на фоне основного9заболевания,чтопозволяетрекомендоватьприменениеперсонализированных аспектов медицины для улучшения качества жизни.Внедрение результатов работы в практикуОсновные положения диссертационной работы внедрены в рабочийпроцесс 2, 6 и 8 кардиологических отделений и консультативнодиагностического центра при ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова, а также вучебный процесс на кафедре госпитальной терапии №1 лечебногофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МинистерстваЗдравоохранения Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 156 страницах машинописноготекста. Диссертация включает в себя введение, обзор литературы,описание материала и методов исследования, представление полученныхрезультатов, обсуждений, выводов и приложения.Иллюстрирована 18таблицами и 31 рисунком, в приложении представлены использованныеопросники для оценки качества жизни и для активного амбулаторногоконтроля на период наблюдения.
Список литературы состоит из 228источников, из них зарубежных - 55, отечественных - 173.Апробация работыРабота апробирована и рекомендована к защите на совместном заседаниисотрудников кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультетаФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников ГБУЗ ГКБ №15 им.О.М. Филатова от 28 июня 2017 года. Протокол заседания № 177. Поматериаламисследованияопубликовано3научныеработыврецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Основные положениядиссертации представлены:1. Гендерные особенности поражения коронарного русла у больныхострымкоронарнымсиндромомбезподъемасегментаST.VIIIМежвузовая конференция молодых врачей-исследователей «Профилактикаи лечение сердечно-сосудистых заболеваний».
Москва, 5 апреля 2017.102. Факторы риска развития необструктивного типа поражения коронарногорусла у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегментаST. I Терапевтический форум "Мультидисциплинарный больной", IВсероссийская конференция молодых терапевтов. Москва, 16-17 мая 2017.Положения, выносимые на защиту1. У женщин моложе 55 лет с необструктивным поражением коронарногорусла при остром коронарном синдроме без подъема сегмента STосновным фактором риска является артериальная гипертензия, в группуведущих факторов риска также входит ранняя менопауза, котораявстречалась в 37% случаев.
Ожирение чаще способствует развитиюострого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST с признакаминеобструктивного типа поражения коронарного русла у женщин, в товремя как, основные факторы риска в группе мужчин – дислипидемия итабакокурение чаще приводят к нестабильной стенокардии.2. У женщин при ЭКГ - диагностике достоверно чаще, чем у мужчинрегистрируются предикторы неблагоприятного прогноза, такие как,депрессия сегмента ST и неполная блокада левой ножки пучка Гиса, приэтом, у мужчин 50% случаев развития острого коронарного синдрома безподъема сегмента ST протекает без патологических изменений наэлектрокардиограмме.3. У женщин моложе 55 лет с острым коронарным синдромом без подъемасегмента ST необструктивный тип поражения коронарного русла чащехарактеризуется однососудистым поражением, однако, не смотря наблагоприятную ангиографическую картину, у данной категории пациентокгоспитальный период и период наблюдения сопровождаются достовернобольшим процентом осложнений, по сравнению с мужчинами, которымболее характерен многососудистый тип необструктивного поражениякоронарного русла.4.
У женщин моложе 55 лет с необструктивным типом поражениякоронарного русла в случаях острого инфаркта миокарда без подъема11сегмента ST отмечается корреляционное отношение между высокимуровнемС-реактивногобелкаичастотойпораженияпереднеймежжелудочковой ветви. 5. У женщин моложе 55 лет с необструктивнымтипом поражения коронарного русла острый инфаркт миокарда безподъема сегмента ST в 64% случаев сопровождается диастолическойдисфункцией левого желудочка 1 типа и в течение 6 месяцев у даннойкатегории пациентов прослеживается высокий показатель развитиясердечной недостаточности.6. У женщин моложе 55 лет с острый коронарный синдром без подъемасегмента ST психоэмоциональная адаптация протекает хуже по сравнениюс мужчинами, при этом острый инфаркт миокарда без подъема сегмента STприводит к глубоким переживаниям одинаково как женщин, так и мужчин.12Глава 1.
Обзор литературы1.1. Современное представление об остром коронарном синдромеОКС - состояние, характеризующееся, как правило, выраженным болевымсиндромом в грудной клетке, развивающееся вследствие резкого снижениякоронарного кровотока и приводящее к острой ишемии миокарда.
Болевойсиндром в грудной клетке может быть обусловлен в 5 - 10% ИМ сподъемом сегмента ST, ИМ без подъёма сегмента ST в 15 - 20%,нестабильной стенокардией (НС) в 10%, другой кардиальной патологией в15% и несердечными заболеваниями в 50% случаев. Первичной и основнойклассификацией ОКС являются данные электрокардиограммы (ЭКГ),которые позволяют нам разделить это состояние на 2 большие группы:ОКС с подъёмом сегмента ST - это стойкий подъём сегмента ST, чтоотражает острую окклюзию коронарной артерии и ОКС без подъемасегмента ST - это синдром, при котором отсутствует постоянный подъёмсегмента ST, что может включать в себя временный подъём сегмента ST,его депрессию, отрицательный или псевдонормальный зубец Т.
ОКС безподъема сегмента ST проявляется болью или ощущением дискомфорта загрудиной с приходящим подъемом сегмента ST, приходящей или стойкойдепрессией сегмента ST, изменениями зубца Т на ЭКГ. При отсутствииповышения в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКСтрактуются как НС, при повышении уровня маркеров – как ИМ безподъема сегмента ST [28]. Результаты аутопсийных и клиническихисследований свидетельствуют о том, что в основе большинства случаевОКС лежит разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, котораясопровождается тромбообразованием и дистальной эмболизацией, иприводит к ухудшению перфузии миокарда [21, 148, 191]. Согласнопоследним Европейским рекомендациям от 2015г., ИМ подразделяется на5типов.ИМэрозированиемтип1характеризуетсяилирасслоениемразрывом,изъязвлением,атеросклеротическойбляшки,приводящим к тромбозу одной или нескольких коронарных артерий,13вызывающим снижение кровотока и/или дистальную эмболизацию, и кпоследующему некрозу миокарда.
ИМ тип 2, к нему относятся всемеханизмы некроза миокарда, которые сопровождаются дисбалансоммежду доставкой кислорода в миокард и его потребностью. ИМ тип 3 инфаркт, который привел к смерти больного без возможности определитьпоказатель биомаркеров. ИМ тип 4 - возникший вследствие чрескожногокоронарного вмешательства (ЧКВ) и ИМ тип 5 - возникший вследствиекоронарного шунтирования [148]. Также авторами описаны случаи (5 20%) необструктивного коронарного атеросклероза или ангиографическинормальныхкоронарныхартерий,ивстречаютсятакиеслучаи,преимущественно, у женщин [162]. На протяжении многих лет основнымиподходами ОКС остаются ранняя верификация диагноза и своевременнаяправильная лечебная тактика.
Ранняя диагностика подвергается большимдискуссиям, и, к примеру, в Европе большинство анализов по определениюуровня тропонина уже проводятся на автоматизированных платформах ибываютчувствительнымииливысокочувствительными.Крупныемногоцентровые исследования неоднократно доказали, что определениеуровня чувствительного и высокочувствительного тропонина Т припоступлении, в сравнении с обычными анализами, в несколько разувеличиваетдиагностическуюточностьпостановкидиагнозаИМ,особенно, если речь идет о ранних этапах развития болевого синдрома вгрудной клетке, что в итоге дает возможность сократить время от моментапостановки диагноза до начала лечебных манипуляций [149]. Наосновании проведенных исследований стало известно, что постановкадиагноза требует сочетание критериев, и первичным является определениеуровнябиомаркеров,аименновысокочувствительногосердечноготропонина, в то время как, такие показатели, как креатинфосфокиназа(КФК), его МБ-изофермент (КФК-МВ) и миоглобин ушли на второй план[199].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
