Диссертация (1174320), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Определение уровня высокочувствительного сердечного тропонинау всех больных с клинической картиной ОКС является обязательным14этапом диагностики. Но определение одного высокочувствительногосердечного тропонина не достаточно для поставки диагноза и ухода отпервичного входного определения «ОКС». Увеличение тропонина должносочетаться с одним из 5 критериев (1 -клиническая картина; 2 - новыезначимые изменения сегмента ST-T или блокада левой ножки пучка Гиса(БЛНПГ) на ЭКГ в 12 отведениях; 3 -появление патологических зубцов Qна ЭКГ; 4 - визуальные данные о новых зонах потери жизнеспособностимиокарда или нарушений региональной сократительной способностистенки миокарда; 5 - внутрикоронарный тромбоз, выявленный наангиографииилиприаутопсии),и,вданномслучаи,высокочувствительный тропонин помогает нам определиться с наличиеминфаркта, а 2-ой и 3-ий критерии с формулировкой диагноза (ИМ сподъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST) и дальнейшейтактикой ведения пациента [28].1.2.
Эпидемиология острого коронарного синдромаСогласноданнымАмериканскойассоциациисердцавСШАотишемической болезни сердца (ИБС) страдают 32 млн женщин и 30 млнмужчин. В США в 2011 году общий уровень смертности от сердечнососудистых заболеваний составлял 229,6 на 100 000 американцев [220]. ВРоссии каждая восьмая женщина в возрасте 45 - 54 лет имеет клиническуюкартину ИБС, а после 65 лет эта цифра составляет 30% и уже каждаятретья страдает ИБС [91]. Продолжительность жизни в России у женщинвыше, чем у мужчин и составляет около 12 лет [171].
Средний возрастпервичного ОКС у мужчин составляет 60 лет (54 - 68), а у женщин - 72года (62 - 78). Основываясь на эти данные, можно сказать, что у женщин на12 лет позже возникает клиническая картина ОКС, что возможнообъясняет их продолжительность жизни в сравнении с мужским полом[55]. В США у 635 000 человек ежегодно развивается ОКС, у 330 000регистрируется появление стабильной стенокардии. Также считается, что вгод до 155 тысяч американцев переносят ИМ, который вовремя не15диагностируется [209]. Ежегодная заболеваемость ОКС в Европеварьирует в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. В Великобританиираспространенность ИМ находится в диапазоне от 1 на 250 до 1 на 500жителей в год [79]. В Испании при анализе 48 369 случаев ОКС сподъемом и без подъема сегмента ST зафиксировали преобладаниемужчин над женщинами (75,7% и 24,3% соответственно).
В группепациентов с ОКС без элевации сегмента ST, смертность в стационаресоставила на 30% больше у женщин, чем у мужчин (11,5% против 7,7%соответственно). Более высокая летальность в течение 28 дней наблюдениятакже отмечалась в женской популяции - 12,1% против 8,3% у мужчин[175]. Аналогичная ситуация сложилась в развивающихся странахБлижнего Востока и Юго-Восточной Азии [214].
По данным российскогорегистра по ОКС, который начал функционировать с 1 октября 2008г.,среднийвозрастпациентовснаправительнымдиагнозомОКСсоставляет 64 года. При этом из них только 39,6% это ОКС с подъемомсегмента ST, а остальное 60,4% - ОКС без подъема сегмента ST [84]. ОтОКС в России ежегодно умирают порядка 80 000 человек [106]. Поданным многочисленных регистров и исследований стало известно, чтораспространенность ОКС без подъема сегмента ST достоверно вышеотносительно ОКС с подъемом сегмента ST. Такое соотношение можетбыть связано с тем, что проблема ОКС с подъемом сегмента ST вомногих аспектах изучена гораздо глубже по сравнению с ОКС безподъема сегмента ST [192].1.3.
Факторы риска развития острого коронарного синдромаРазвитие ОКСу женщин, факторы риска, клиническое течение,диагностика, структура осложнений и прогноз имеют свои особенности, нобольшинство из общепризнанных факторов риска являются общими длямужчин и женщин, однако, в настоящее время научные данныесвидетельствуют о наличии определенных особенностей проявленияфакторов риска у женской популяции.
По мнению авторов, частота16встречаемости, значимость и влияние факторов риска на развитие ОКС уженщин несколько отличается от мужчин. Весомым является тот факт, чтоу женщин значительно чаще встречается сочетание двух или болеефакторов риска, чем у мужчин (82% и 56,1% соответственно) [219]. Подругим данным, сочетание нескольких факторов риска у женщин впроцентном соотношении не сильно отличается по сравнению смужчинами и составляет всего 9%.
При этом некоторые факторы рискаявляются индивидуально женскими, учитывая их репродуктивный статус.1.3.1. НаследственностьГенетическая предрасположенность является фактором риска развитияОКС. Семейный анамнез развития ИБС (до 50 лет) по отцовской линиипримерно в два раза увеличивает риск такого же раннего появлениясердечного приступа у мужчин и на 70% в женской популяции, в 1,5 разаувеличивает риск летального исхода [178].
В другой работе отмеченодостоверное преобладание женщин (28%) над мужчинами (20,5%) приразвитии ОКС в возрасте до 55 лет и наличии у них семейного анамнеза[181]. Общегеномные исследования выявили связь (ассоциацию) локусовна хромосомах 3q22.3 и 9p21.3 с ИБС. В последующие годы былоидентифицировано более 40 генетических вариантов, ассоциированных сповышенным риском развития ОКС, включая формирование некрозамиокарда[184].Молекулярно-генетическиесконцентрированы наисследованиябылиизучении однонуклеотидных полиморфизмов(rs1333049, rs10757278 и др.) в функционально значимых генах, влияющихнаобмен липопротеинов,коагуляционногопотенциалакрови,эндотелиальную функцию и пролиферацию гладкомышечных клетокартериальных сосудов [164].
В настоящее время не доказано, чтогенетические маркеры улучшают прогнозирование риска развития ОКС посравнению с общепризнанными [213].1.3.2. Артериальная гипертензияВедущим фактором риска, и в тоже время, самой распространенной17сердечно-сосудистой патологией является артериальная гипертензия (АГ).Распространенность АГ среди молодых женщин ниже, чем посленаступления менопаузы, однако, уже установлен тот факт, что повышениеартериального давления (АД) может возникнуть и до половой инволюции,репродуктивный возраст женщин не является барьером для развитиялюбой формы ССЗ [208].
По данным исследованию, посвященномуфакторам риска развития ССЗ, известно, что в России у женщин в возрастеот 35 до 54 лет наблюдается высокая распространенность АГ, в сравнениисмужскойпопуляциисимптоматическихАГ[155].встречаетсяУженщинсредифиброзно-мышечнаявторичныхдисплазия,которая является причиной реноваскулярной гипертензии, в том время, какостальные причины вторичной АГ не зависят от пола. По результату рядазарубежных и отечественных исследований (NHANES II, ГНИЦПМ)известно, что у женщин в возрасте 55 - 64 лет частота развития АГсоставляет 46,5 - 53%, а в группе старше 65 лет - 68% [191].
Женщинычаще подвержены «гипертонии белого халата»,мужчинамичащестрадаюттахикардией,по сравнению снаблюдаетсявысокаявариабельность АД [190, 216]. Международное исследование по АГ уженщин, в котором участвовали 98 705 женщин в возрасте от 50 до 79 лет,выявило АГ у 38%пациенток и доказало достоверную прямуюзависимость между частотой встречаемости АГ и возрастом пациентки.Для этого выделили две группы пациенток, в возрасте 50 - 60 лет и 70 - 79лет, у второй группы диагноз АГ встречался в 2 раза чаще, чем у первойгруппы [82]. Известно, что формирование АГ у мужчин происходит напротяжении всей жизни, в том время как, у женщин есть уязвимыепериоды для развития АГ.
Ученые сходятся во мнении, что данный видразвития АГ у женщин значительно связан с их гормональнымиизменениями [120]. Наряду с этим авторы придерживаются мнения, чтоплохая приверженность к антигипертензивной терапии по сравнению смужчинами (48% против 60%), так же связана с гормональным фоном18(NHANES) [109].1.3.3. Сахарный диабетСахарный диабет (СД), наряду с АГ, является распространенным,самостоятельным заболеванием и, в тоже время, ведущим фактором рискаразвития ССЗ, по данным 2010г. занимает третье место среди причин,приводящих к летальному исходу [2].
Основное место в структуресмертности, вследствие СД, занимает ИМ (55%) и инсульт (29%), этицифры в 70 раз превышают частоту смертности от микрососудистогоосложнения или диабетической комы (1 - 4%), при этом 16% летальныхслучаев у мужчин и 33% у женщин [1].
Причина такой высокойлетальностизаключаетсявмеханизмеразвитиямакрососудистогоосложнения при СД, которое включает в себя первичное поражениекоронарных, церебральных и периферических артерий [105]. Рискразвития ИМ у пациентов с СД 2 типа сопоставим с категорией пациентовс ИМ без СД, установлено, что наличие СД увеличивает риск развитияповторного ИМ на 50% [12]. При оценке гендерных особенностей развитияСД достоверных данных не получено, некоторые авторы считают, чтосреднетяжелая форма СД чаще встречается у женщин и составляет 39,5%(мужчины - 32,7%), тяжелая форма, в том числе, присуще женскойпопуляции 7,4% против 2,6% [95].
По мнению авторов, различий вотношении частоты выявления и формы СД 2 типа между женщинами имужчинами среднего и пожилого возраста не выявлено [76]. В одномавторы сошлись, доказан тот факт, что СД значительно ухудшает прогнозпациентов с ОКС, и госпитальная смертность увеличивается в 2 раза(GRACE) [64]. Более того, исследование TIMI продемонстрироваловлияние СД на летальность в течение 30 суток и 1 года после коронарногособытия, преимущественно, в рамках ОКС без подъема сегмента ST. Такжедоказан тот факт, что пациенты с СД имеют более существенныепоражения коронарного русла, и найдена взаимосвясь между степеньюкомпенсации СД и распространенностью атеросклеротического процесса19[70].1.3.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
