Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174320), страница 8

Файл №1174320 Диссертация (Прогноз и клиническое течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у женщин с необструктивным поражением коронарного русла) 8 страницаДиссертация (1174320) страница 82020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

В исследовании WHIучаствовали только женщины ипринимали один из 4 групп препаратов, и стало известно, что наибольшаячастота достижения целевых уровней АД отмечается в группе диуретикови показатель составил 63%, β-адреноблокаторы - 57%, и-АПФ - 56%,антагонисты кальция - 50% [82]. Но при этом нежелательные явления нафоне приема антигипертензивных препаратов у женщин встречались в 2раза чаще, чем у мужчин (Treatment of Mild Hypertension Study). Данныеисследования ALLHAТ (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment toprevent Heart Attack Trial - 40 000 пациентов) свидетельствуют, чтоженщины более привержены к терапии диуретиками, чем мужчины.

Этотфакт авторы попытались объяснить особенностью АГ у женщин впостменопаузе, которая заключается в необходимости натриуретическогои вазодилатирующего действия, с которой справляются диуретики [204]. Аисследование Framingham Study показало, что длительное применениетиазидных диуретиков снижает экскрецию кальция с мочой и приводит кзначительному замедлению темпов костной резорбции и снижениючастоты переломов шейки бедренной кости [78].391.5.3.3. β-адреноблокаторыПо данным Европейских рекомендаций по лечению ОКС без подъемасегмента ST от 2011г., прием β-адреноблокаторов в первые часы ОКС былпод большим вопросом. Причиной этому явилось исследование COMMIT,у пациентов группы метопролола частота кардиогенного шока былазначительно выше, чем в контрольной группе [191]. В свою очередь,крупное исследование REACH, после анализа большой базы данных, далрезультат о неэффективности приема β-адреноблокаторов для снижениячастоты развития осложнений ССЗ, вне зависимости от группы пациентов,но с высоким риском развития [41].

Но согласно последним Европейскимрекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST,прием β-адреноблокаторов стал необходимым в первые сутки развитияОКС, и имеет IA доказательную базу [28], в том числе, благодаряисследованию GRUSADE, которое было сконцентрировано только напациентов с ОКС без подъема сегмента ST и доказало эффективностьприменения β-адреноблокаторов в рамках снижения риска госпитальнойсмертности и выявило снижение скорректированного риска госпитальнойлетальности на 34% [172].

У женщин отмечается более выраженноеснижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и систолического АД нафоне приема β-адреноблокаторов, это связано с тем, что у женщинотмечается более низкий периферический объем распределения и болеевысокий уровень β-адреноблокаторов в плазме крови [21]. При изучениивлиянияпримененияβ-адреноблокаторовсцельювторичнойпрофилактики на прогноз у лиц, перенесших инфаркт миокарда, висследованиях MERIT-HF и COPERNICUS показано, что снижениепоказателей смертности у женщин было статистически незначимым [110].Но после специального анализа, выполненного в исследовании CIBIS IIустановленопрогностическоепреимуществоназначенияβ-адреноблокаторов у женщин [21].

В клинической практике отмеченоувеличение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, получающих β40адреноблокаторы, но в женской популяции процент таких больныхдостоверно ниже [13, 175].1.5.3.4. Антитромботическая терапияАцетилсалициловаякислотанадежнозаняласвоипозициивантитромботической терапии пациентам с ОКС без подъема сегмента ST, иуже на протяжении 30 лет не сдает свои позиции, в то время, как вопрос овыборе второго компонента антитромботической терапии (тикагрелор,клопидогрель, прасугрель-IB), особенно последние несколько лет остаетсяоткрытым [210].

Клопидогрель, прасугрель, как и тикагрелор, являетсяпролекарством, активный метаболит которого селективно ингибируетсвязывание АДФ с P2Y12 рецептором тромбоцитов и последующую АДФопосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлениюагрегации тромбоцитов [219]. Аспирин в сочетании с клопидогрелем стандарт терапии пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Крупноеисследование CURE отразило эффективность приема клопидогреля иаспирина в сравнении с монотерапией аспирином, в виде снижениячастоты сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсульта[113]. Исследование проводилось среди пациентов с ОКС без подъемасегментаST,которыеполучилиизначальнонагрузочнуюдозуклопидогреля (300мг), а затем 75мг в сочетании с аспирином в течение 9 12 месяцев.

Положительный эффект был достигнут во всех группах внезависимости от вида ОКС без подъема сегмента ST (ИМ без подъемасегмента ST, нестабильная стенокардия, впервые выявленныйдиагнозОКС). В исследование CURRENT-OASIS 7 использовали двойную дозутерапии клопидогрелем (600мг - нагрузочная, поддерживающая - 150мг) ивыясняли, что эффективность, в целом, не отличалась от 300мг нагрузочной и 75мг - поддерживаюшей, при том, что такое осложнение,как кровотечение участились и чаще требовалась гемотрансфузия [140].Однако, последние исследования, показали, что встречаются случаи, когдасочетание аспирина и клопидогреля не гарантирует профилактику41тромбозов.Авторысклоныдумать,чтопричиназаключаетсявневосприимчивости организма, в связи с генетическими особенностями(полиморфизмгена,которыйответственензасинтезфермента,превращающего клопидогрель).

Преимущество прасугрела и тикагрелоразаключаетсявболеебыстромначалеблокированиярецепторовтромбоцитов P2Y12 [67]. При сравнении прасугела и клопидогрела,возвратные сердечно-сосудистые события были реже в группе прасугрелаза счет снижения риска ИМ, но тяжелые кровотечения, как фатальные, таки спонтанные, также чаще встречались в группе прасугрела.

Но врезультате, подводя итоги двух крупных исследований, авторы сошлись вомнении, что прасугрел имеет серьезные преимущества над клопидогрелемв отношении сердечно-сосудистых событий, если пациент не имеетвысокого риска геморрагического кровотечения (TRITON, TRITON-TIMI)[141]. При сравнении тикагрелора и клопидогреля в исследовании PLATO,у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST со средним или высокимриском (консервативное/инвазивное лечение) и у пациентов с ИМ сподъемом сегмента ST (первичное ЧКВ) частота комбинированнойпервичной конечной точки снизилась у группы тикагрелора до 9,8%, в товремя как у клопидогреля до 11,7%, смертность от сосудистых причин 4,0% против 5,1%, частота тромбоза стента - 1,3% к 1,9%, при том, чточастота кровотечений в группах практически не отличалась - 7,4% и 7,9%соответственно [173].

Процент применения антиагрегантов при лечениигоспитализированных больных с ОКС высокий, у мужчин и женщинпримерно одинаковый, достигая 85 - 95% [175, 200, 223]. Применениеантитромботическихсопровождаетсяпрепаратовувеличениемурискапациентовбольшихистарше75летжизнеугрожающихкровотечений, что предполагает большую вероятность геморрагическихосложнений у женщин старших возрастных групп [228]. Использованиеантитромботической терапии при ОКС на фоне или без применениячрескожных коронарных вмешательств у женщин чаще сопровождается42развитием кровотечений, чем у мужчин, что требует тщательной оценкивозможного риска кровотечения [174, 183].1.5.3.5.

Антикоагулянтная терапияТерапия антикоагулянтами необходима всем пациентам с ОКС безподъемасегментаSTтольковостройфазетечения.Нефракционированный гепарин (НФГ) способствует снижению рискасмерти ИМ на 33% по сравнению с пациентами без антикоагулятнойтерапии, при этом главным преимуществом НФГ является возможностьназначения с хронической болезнью почек 4 и 5 стадии, без коррекциидозы [28]. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет достаточно многопреимуществ перед НФГ, в том числе, и менее выраженную активациютромбоцитов и более предсказуемую зависимость эффекта от дозы [191].При анализе исследований сравнивания НФГ и НМГ у пациентов с ОКСбез подъема сегмента ST достоверной разницы смертности через 30 днейне было выявлено, однако, в течение 30 дней терапия НМГ (эноксапарин)привела к дополнительному снижению риска смерти [157]. ИсследованиеOASIS-5, в котором участвовали 20 078 пациентов с ОКС без подъемасегмента ST, распределило на 2 группы с введение фондапаринукса илиэноксапарина, где эффективность 2-х групп в течение 30 дней быласопоставима, при том, что случаи кровотечения были в 2 раза ниже вгруппе фондупаринукса.

В итоге, в отдаленном периоде преимуществофондапаринукса было очевидным (суммарная частота смерти 11,3%против 12,5%) [73]. Бивалирудин показал свой положительный эффект упациентов с ОКС без подъема сегмента ST при введении препарата доначала и во время проведения ЧКВ. Бивалирудин не уступал стандартнойтерапии по эффективности в профилактике ишемических исходов, режевызывал большие кровотечения, однако, отдаленный прогноз не имелдостоверной разницы.

Характеристики

Список файлов диссертации

Прогноз и клиническое течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у женщин с необструктивным поражением коронарного русла
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее