Диссертация (1174320), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В исследовании WHIучаствовали только женщины ипринимали один из 4 групп препаратов, и стало известно, что наибольшаячастота достижения целевых уровней АД отмечается в группе диуретикови показатель составил 63%, β-адреноблокаторы - 57%, и-АПФ - 56%,антагонисты кальция - 50% [82]. Но при этом нежелательные явления нафоне приема антигипертензивных препаратов у женщин встречались в 2раза чаще, чем у мужчин (Treatment of Mild Hypertension Study). Данныеисследования ALLHAТ (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment toprevent Heart Attack Trial - 40 000 пациентов) свидетельствуют, чтоженщины более привержены к терапии диуретиками, чем мужчины.
Этотфакт авторы попытались объяснить особенностью АГ у женщин впостменопаузе, которая заключается в необходимости натриуретическогои вазодилатирующего действия, с которой справляются диуретики [204]. Аисследование Framingham Study показало, что длительное применениетиазидных диуретиков снижает экскрецию кальция с мочой и приводит кзначительному замедлению темпов костной резорбции и снижениючастоты переломов шейки бедренной кости [78].391.5.3.3. β-адреноблокаторыПо данным Европейских рекомендаций по лечению ОКС без подъемасегмента ST от 2011г., прием β-адреноблокаторов в первые часы ОКС былпод большим вопросом. Причиной этому явилось исследование COMMIT,у пациентов группы метопролола частота кардиогенного шока былазначительно выше, чем в контрольной группе [191]. В свою очередь,крупное исследование REACH, после анализа большой базы данных, далрезультат о неэффективности приема β-адреноблокаторов для снижениячастоты развития осложнений ССЗ, вне зависимости от группы пациентов,но с высоким риском развития [41].
Но согласно последним Европейскимрекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST,прием β-адреноблокаторов стал необходимым в первые сутки развитияОКС, и имеет IA доказательную базу [28], в том числе, благодаряисследованию GRUSADE, которое было сконцентрировано только напациентов с ОКС без подъема сегмента ST и доказало эффективностьприменения β-адреноблокаторов в рамках снижения риска госпитальнойсмертности и выявило снижение скорректированного риска госпитальнойлетальности на 34% [172].
У женщин отмечается более выраженноеснижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и систолического АД нафоне приема β-адреноблокаторов, это связано с тем, что у женщинотмечается более низкий периферический объем распределения и болеевысокий уровень β-адреноблокаторов в плазме крови [21]. При изучениивлиянияпримененияβ-адреноблокаторовсцельювторичнойпрофилактики на прогноз у лиц, перенесших инфаркт миокарда, висследованиях MERIT-HF и COPERNICUS показано, что снижениепоказателей смертности у женщин было статистически незначимым [110].Но после специального анализа, выполненного в исследовании CIBIS IIустановленопрогностическоепреимуществоназначенияβ-адреноблокаторов у женщин [21].
В клинической практике отмеченоувеличение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, получающих β40адреноблокаторы, но в женской популяции процент таких больныхдостоверно ниже [13, 175].1.5.3.4. Антитромботическая терапияАцетилсалициловаякислотанадежнозаняласвоипозициивантитромботической терапии пациентам с ОКС без подъема сегмента ST, иуже на протяжении 30 лет не сдает свои позиции, в то время, как вопрос овыборе второго компонента антитромботической терапии (тикагрелор,клопидогрель, прасугрель-IB), особенно последние несколько лет остаетсяоткрытым [210].
Клопидогрель, прасугрель, как и тикагрелор, являетсяпролекарством, активный метаболит которого селективно ингибируетсвязывание АДФ с P2Y12 рецептором тромбоцитов и последующую АДФопосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлениюагрегации тромбоцитов [219]. Аспирин в сочетании с клопидогрелем стандарт терапии пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Крупноеисследование CURE отразило эффективность приема клопидогреля иаспирина в сравнении с монотерапией аспирином, в виде снижениячастоты сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсульта[113]. Исследование проводилось среди пациентов с ОКС без подъемасегментаST,которыеполучилиизначальнонагрузочнуюдозуклопидогреля (300мг), а затем 75мг в сочетании с аспирином в течение 9 12 месяцев.
Положительный эффект был достигнут во всех группах внезависимости от вида ОКС без подъема сегмента ST (ИМ без подъемасегмента ST, нестабильная стенокардия, впервые выявленныйдиагнозОКС). В исследование CURRENT-OASIS 7 использовали двойную дозутерапии клопидогрелем (600мг - нагрузочная, поддерживающая - 150мг) ивыясняли, что эффективность, в целом, не отличалась от 300мг нагрузочной и 75мг - поддерживаюшей, при том, что такое осложнение,как кровотечение участились и чаще требовалась гемотрансфузия [140].Однако, последние исследования, показали, что встречаются случаи, когдасочетание аспирина и клопидогреля не гарантирует профилактику41тромбозов.Авторысклоныдумать,чтопричиназаключаетсявневосприимчивости организма, в связи с генетическими особенностями(полиморфизмгена,которыйответственензасинтезфермента,превращающего клопидогрель).
Преимущество прасугрела и тикагрелоразаключаетсявболеебыстромначалеблокированиярецепторовтромбоцитов P2Y12 [67]. При сравнении прасугела и клопидогрела,возвратные сердечно-сосудистые события были реже в группе прасугрелаза счет снижения риска ИМ, но тяжелые кровотечения, как фатальные, таки спонтанные, также чаще встречались в группе прасугрела.
Но врезультате, подводя итоги двух крупных исследований, авторы сошлись вомнении, что прасугрел имеет серьезные преимущества над клопидогрелемв отношении сердечно-сосудистых событий, если пациент не имеетвысокого риска геморрагического кровотечения (TRITON, TRITON-TIMI)[141]. При сравнении тикагрелора и клопидогреля в исследовании PLATO,у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST со средним или высокимриском (консервативное/инвазивное лечение) и у пациентов с ИМ сподъемом сегмента ST (первичное ЧКВ) частота комбинированнойпервичной конечной точки снизилась у группы тикагрелора до 9,8%, в товремя как у клопидогреля до 11,7%, смертность от сосудистых причин 4,0% против 5,1%, частота тромбоза стента - 1,3% к 1,9%, при том, чточастота кровотечений в группах практически не отличалась - 7,4% и 7,9%соответственно [173].
Процент применения антиагрегантов при лечениигоспитализированных больных с ОКС высокий, у мужчин и женщинпримерно одинаковый, достигая 85 - 95% [175, 200, 223]. Применениеантитромботическихсопровождаетсяпрепаратовувеличениемурискапациентовбольшихистарше75летжизнеугрожающихкровотечений, что предполагает большую вероятность геморрагическихосложнений у женщин старших возрастных групп [228]. Использованиеантитромботической терапии при ОКС на фоне или без применениячрескожных коронарных вмешательств у женщин чаще сопровождается42развитием кровотечений, чем у мужчин, что требует тщательной оценкивозможного риска кровотечения [174, 183].1.5.3.5.
Антикоагулянтная терапияТерапия антикоагулянтами необходима всем пациентам с ОКС безподъемасегментаSTтольковостройфазетечения.Нефракционированный гепарин (НФГ) способствует снижению рискасмерти ИМ на 33% по сравнению с пациентами без антикоагулятнойтерапии, при этом главным преимуществом НФГ является возможностьназначения с хронической болезнью почек 4 и 5 стадии, без коррекциидозы [28]. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет достаточно многопреимуществ перед НФГ, в том числе, и менее выраженную активациютромбоцитов и более предсказуемую зависимость эффекта от дозы [191].При анализе исследований сравнивания НФГ и НМГ у пациентов с ОКСбез подъема сегмента ST достоверной разницы смертности через 30 днейне было выявлено, однако, в течение 30 дней терапия НМГ (эноксапарин)привела к дополнительному снижению риска смерти [157]. ИсследованиеOASIS-5, в котором участвовали 20 078 пациентов с ОКС без подъемасегмента ST, распределило на 2 группы с введение фондапаринукса илиэноксапарина, где эффективность 2-х групп в течение 30 дней быласопоставима, при том, что случаи кровотечения были в 2 раза ниже вгруппе фондупаринукса.
В итоге, в отдаленном периоде преимуществофондапаринукса было очевидным (суммарная частота смерти 11,3%против 12,5%) [73]. Бивалирудин показал свой положительный эффект упациентов с ОКС без подъема сегмента ST при введении препарата доначала и во время проведения ЧКВ. Бивалирудин не уступал стандартнойтерапии по эффективности в профилактике ишемических исходов, режевызывал большие кровотечения, однако, отдаленный прогноз не имелдостоверной разницы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
