Диссертация (1174320)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиАйрапетян Мариам АлександровнаПРОГНОЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГОСИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST У ЖЕНЩИН СНЕОБСТРУКТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА14.01.05-кардиологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наукпрофессор Гордеев Иван ГеннадьевичМосква 2017ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..….…...6ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………...……...……………………….…131.1.Современное представление об остромкоронарном синдроме…………………………………………………..…….131.2. Эпидемиология ОКС…………………………..………………………....151.3. Факторы риска развития ОКС……………………………………...……161.3.1. Наследственность………………..……………………………….…….171.3.2. Артериальная гипертензия………………………..……………….…..171.3.3. Сахарный диабет………………………………..……………………...191.3.4. Дислипидемия………………………….……………………….….…...201.3.5. Курение………………………………….…………………………..…..211.3.6.
Метаболический синдром……………………………….………..…....221.3.7. Особенности женского организма, как фактор рискаразвития ОКС………………………………….……………………...….....…241.4. Диагностика острого коронарного синдрома………………..…….…...261.4.1. Лабораторные методы диагностики……………….….……………....261.4.1.1. Биологические ферменты………………….……….…………….….261.4.1.2.
Определение уровня СРБ……………………………..…………......261.4.1.3. Кардиоспецифические маркеры…………………………..…….…..271.4.1.4. Определение уровня пронейротензина……………….….…….…...281.4.2. Инструментальные методы диагностики……………………..….…...291.4.2.1. Электрокардиография……………………………………….…..…...291.4.2.2. Эхокардиография………………………………………………..…....301.4.2.3. Инвазивные методы диагностики…………………………….…..…311.5.
Современная концепция лечения пациентов с ОКС безподъема сегмента ST…………………………………………..…….…….….331.5.1. Стратификация риска и инвазивные методы лечения………..……...331.5.2. Аортокоронарное шунтирование………..………………………….…361.5.3. Консервативная терапия………………………..……………….……..3721.5.3.1. Гиполипидемические препараты………………….……………..….371.5.3.2.
Ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента …………………………………………..……….……….….….…..381.5.3.3. β –адреноблокаторы………….…………….……………….………..401.5.3.4. Антитромботическая терапия…………….…….……...….…….......411.5.3.5. Антикоагулянтная терапия………………….……….….…………...431.6. Прогностические данные у женской популяции с ОКС……….……....441.6.1. Прогнозирование летального исхода у пациентов с ОКС………...…441.6.2. Основные виды осложнений у пациентов с ОКС безподъема сегмента ST…………………..……………………………..……….451.6.2.1.
Нарушения ритма и проводимости сердца……………..….……….451.6.2.2. Осложнения после ЧКВ……………………..……………….………47ГЛАВА2.ХАРАКТЕРИСТИКАМАТЕРИАЛАИМЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ……………..…………………………………………......482.1. Клиническая характеристика исследованных пациентов………..……482.2. Методы исследования………..………………………….……………….512.2.1. Электрокардиография………..……………………….………………..512.2.2.
Эхокардиография……………….………………………………..……..512.2.3. Диагностическая коронароангиография…………………………...…532.2.4. Опросники качества жизни и амбулаторного контроля….…..……...53ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………….……….….…...….54ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……..…….…………………553.1. Гендерные особенности развития ОКС без подъемасегмента ST……………………………………..……………………………..553.1.1. Оценка факторов риска и их влияние на развитие ОКСбез подъема сегмента ST у пациентов группы 1 и группы 2………………553.1.2.
Характеристика лабораторных показателей у пациентовгруппы 1 и группы 2 с ОКС без подъема сегмента ST…………..……..…..553.1.3. Гендерные особенности диагностических данныху пациентов с ОКС без подъема сегмента ST………………..……………...5733.1.4. Анализ медикаментозной терапии у пациентов группы 1 и группы 2с ОКС без подъема сегмента ST за период наблюдения……..………….....593.1.5. Осложнения и отдаленные результаты у пациентовгруппы 1 и группы 2 с ОКС без подъема сегмента ST……..……………....613.2. Характеристика течения ОКС без подъема сегмента STвнутри групп в зависимости от наличия некроза миокарда ЛЖ…..…..…..633.2.1. Динамика распределения факторов риска развитияНС и ИМ без подъема сегмента ST…………..……………………….….….633.2.2.
Показатели лабораторно-инструментальных методовдиагностики в зависимости от наличия некроза миокарда ЛЖ…...…….…653.2.2.1. Результаты лабораторных методов диагностикиу пациентов с ОКС без подъема сегмента ST…………...…………………..653.2.2.2. Результаты инструментальных методов диагностикиу пациентов с ОКС без подъема сегмента ST………...……………………..663.2.2.3. Гендерные характеристики коронарного руслау пациентов с ОКС без подъема сегмента ST…………...……………….….693.2.3. Особенности выбора медикаментозной терапииу пациентов с ОКС без подъема сегмента ST…………...……………….….703.2.4. Виды осложнений и результаты 6-месячного периоданаблюдения у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST ……….....….…723.3.
Гендерные особенности развития и течениянестабильной стенокардии…..…………………………………………..…...753.4. Гендерные особенности развития и течения ИМ безподъема сегмента ST…………………..………………………………..…….81КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ…………..………………………...…………..86Клинический пример №1……………………..………………………..…..…86Клинический пример №2……………………..……………………………....91Клинический пример №3………………………..…………………………....96Клинический пример №4…………………………..…………………………99ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………..….10444.1. Гендерные особенности факторов риска развития ОКСбез подъема сегмента ST…………………………………………………….1044.2.
Гендерные различия в результатов лабораторноинструментальных методов исследования……………………...…….…...1064.2.1. Лабораторные методы диагностики………………...……………….1064.2.2. Инструментальные методы диагностики……………...………….…1084.2.3. Инвазивные методы диагностики……………………………………1114.3. Выбор медикаментозной терапии при ОКСбез подъема сегмента ST……………………………..…………………..…1124.4. Гендерные особенности развития осложненийу пациентов с ОКС без подъема сегмента ST………………………..….....1164.4.1.
Госпитальный период ………………………..………………….…...1164.4.2. Период наблюдения (6 месяцев)………………………..…………....1184.5. Гендерные различия психоэмоционального состоянияв зависимости от формы ОКС без подъема сегмента ST……………...….118ВЫВОДЫ…………...……………………………….……………………….120ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…...………………………………..121СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………...…………………………………….….123СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………...……………..………………..126ПРИЛОЖЕНИЯ………………...………………………………...……..…...1535ВВЕДЕНИЕВ настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являютсяпервой причиной смертности и составляют 56,8% всех смертей вРоссийской Федерации [156]. По данным статистики, ежегодно, в Россиирегистрируется более 600 000 случаев острого коронарного синдрома(ОКС), из которых около 200 000 приводят к развитию инфаркта миокарда(ИМ) [106].
ССЗ в год становятся причиной более 4,3 млн. смертей вЕвропейском регионе (48% всех смертей) и 2,0 млн. смертей в 27субъектах Европейского Союза (42%) [211]. По данным многочисленныхрегистров стало известно, что распространенность ОКС без подъемасегмента ST достоверно выше относительно ОКС с подъемом сегментаST, и наиболее частым проявлением ОКС у женщин является развитиеименно ОКС без подъема сегмента ST, в то время как, у мужчин - ОКС сподъемом сегмента ST [56]. Следует отметить, что, не смотря на большуювнутрибольничную смертность среди пациентов с ОКС с подъемомсегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST прогностически болеенеблагоприятен. Уже после 6 месяцев показатели летальности в общихгруппах являются сходными, а к 4 году после первичной госпитализациисмертность среди больных с ОКС без подъема сегмента ST в 2 разапревышает таковую среди пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST [191].Пациентки в постменопаузальном периоде чаще подвержены развитиюОКС, но в тоже время отмечается тот факт, что у женщин в возрасте до 55лет также имеются предрасполагающие факторы риска развития ОКС, иданная группа пациенток является особенной, в виду более худшегопрогноза заболевания [21, 54].
Многие авторы считают, что если у мужчини в молодом возрасте основную роль играет именно атеросклеротическийгенез развития ОКС, то у женщин это не всегда так. Данную гипотезуподтверждает то, что в ходе диагностической коронароангиографиипациентам в возрасте от 18 до 35 лет, стеноз коронарных артерий былвыявлен у 23% женщин, в то время, как, у мужчин этот показатель6составил 92%. Известно, что коронарные артерии у женщин при наличииклассической клиники болевого синдрома могут быть вовсе не измененыпо данным коронароангиографии [52], в связи с чем в определении уровняпоражения коронарного русла было введено понятия необструктивноготипа (менее 50% поражения коронарного русла).
По данным литературы,необструктивный тип встречается чаще у женщин и составляет10%,однако, сопровождается неблагоприятным прогнозом [154]. Некоторыеавторы считают, что причина неблагоприятного прогноза в высокойстепени летальности, другие – в развитии тяжелых осложнений, однако, ите и другие сходятся во мнении, что одной из причин высокой летальностиу пациентов с ОКС является отсутствие адекватной профилактики иборьбы с факторами риска, и плохой приверженности к консервативнойтерапии после выписки из стационара.Учитывая тот факт, что ССЗ неуклонно молодеют, по данным статистикиза 10 лет средний возраст пациента с ИМ снизился с 64 лет до 60 лет(2014г.), вопрос ОКС у пациентов моложе 55 лет нуждается в болееглубоком исследование и анализе.
В тоже время нельзя забывать, что втечение многих лет ОКС рассматривали, в большой степени, с однойпозиции – с позиции ОКС с подъемом сегмента ST, в виду высокойстепень летальности, а также с позиции мужской популяции и отдавалипреимущество в наборе в клинические исследования, что явилосьпричиной менее понятного и слаженного алгоритма в отношении женскойпопуляции.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
