Диссертация (1174320), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Одним из угрожающих жизни женщиныпериодов считается преэклампсия и эклампсия, которые считаютсяфакторомрискомразвитияОКС.Какизвестно,данныйгестозспособствует развитию АГ, в том числе острому тромбозу сосудов. Но влитературеестьданные,прикоторомнормальнопротекающаябеременность также приводила к сердечно-сосудистым событиям [196,203]. Эпидемиологической разницей заболеваемости женщин и мужчин(10 - 15 лет) является функционирование женского организма, в частностирепродуктивный период. Любое наступление менопаузы (искусственноеили естественное) способствует развитию ОКС. Авторы считают, чтопричина данного факта в глубокой и сложной перестройки организма, вчастностигормональногопрофиляи,какследствие,24психофизиологической реакции [126]. Влияние эстрогенов может бытьдвумяспособами:непосредственнонаэндотелийсосудовикардиомиоцитов или опосредованно через нейрогуморальную систему иметаболический процесс, что позволяет в репродуктивном возрастедержать цифры АД в референсных значениях.
Проводя аутопсийныеисследования, у женщин в менопаузе и постменопаузе наблюдался разрыватеросклеротической бляшки, а при пременопаузы – эрозия, что позволяетсделать вывод о стабилизации бляшки при нормальной выработкеэстрогенов [9]. Взаимосвязь наступления менопаузы и нарушениялипидного профиля достаточно противоречива. По некоторым даннымизвестно, что повышение уровня ХС, ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВПдостаточно выражено прослеживаются при наступлении менопаузы, засчет чего увеличивается риск развития ОКС у пациенток данного периода,однако, другие источники свидетельствуют о повышение ХС, ХС ЛПНП,как о спокойном постепенном процессе без видимых резких изменений снаступлением менопаузы [72, 117]. Так же говоря об эстрогенах, нельзязабывать про синдром X или микроваскулярное ИБС, что обусловленоанатомическими и функциональными особенностями, в том числе этосостояние связано с гипоэстрогенемией, болевой синдром у даннойкатегории пациентов возникает в связи с низкой поставкой кислорода вмиокард в период непосредственной необходимости, это обусловленорезистентностью сосудов [36].
Наиболее опасным состоянием, котороезапускается с наступлением менопаузы является изменение в системегемостаза (повышение продукции тромбоксана, фибриногена, ингибиторатканевого активатора плазминогена, VII фактора свертывания) в сочетаниис нарушением провоспалительных систем (увеличение провоспалительныхцитокинов)ифункцииэндотелия,вследствиечегозапускаетсяатеросклеротический процесс [72]. Доказано, что искусственная менопауза(тотальнаяовариоэктомия,тотальнаягистерэктомия,двусторонняярезекция яичников) примерно в 2 раза увеличивает риск развития ОКС по25сравнению с естественной менопаузой (Nurses’Health Study), такжезначениеимеетдлительностьоперативноговмешательства(припроведении гистрэктомии и овариоэктомии риск ССЗ увеличивается в 1,5раза в сравнении с пациентами после гистерэктомии) [194].
Рискиувеличиваются,всвязисраннимнаступлениемменопаузыврепродуктивном возрасте, и как следствие, с более выраженным процессомгипоэстрогенемии [117, 188]. Установлен тот факт, что в первые три годапослеискусственнойменопаузыуженщинразвиваетсяАГ,метаболический синдром, а так же диастолическая дисфункция левогожелудочка (ДДЛЖ) [81, 104, 117].1.4. Диагностика острого коронарного синдрома1.4.1. Лабораторные методы диагностики1.4.1.1. Биологические ферментыОгромным вкладом в диагностику и в дальнейший прогноз ОКС быловнедрение в практику врача определения уровня биологических маркеров.На протяжении многих лет уровни КФК и его фракции (изоферментов:КФК-ММ, КФК-МВ) стояли особняком в ферментативной диагностики ивероятности развития осложнений.
Известно, что имеется взаимосвязь спиком активности уровня КФК в сыворотке крови с неблагоприятнымтечением (большая амплитуда КФК увеличивает вероятность летальногоисхода) и формированием некроза в кратчайшие сроки [146]. Увеличениеуровня КФК-МВ наблюдается через 4 - 8 часов, однако, нельзя забывать,чтоповышениепоказателяможетбытьипримиокардитах,миокардиодистрофиях различного генеза, в связи с этим назвать КФК иКФК-МВ специфичными и точными в диагностике ИМ нельзя.1.4.1.2.
Определение уровня С-реактивного белка (СРБ)Доказано, что уровень СРБ имеет прогностическое значение у пациентов снестабильной стенокардией и ИМ. Тяжелые клинические проявления, икак следствия, неблагоприятный прогноз ИМ коррелирует с уровнем СРБ[218]. По данным исследований выявлено, что увеличение концентрации26СРБ более 20мг/л - независимый предиктор развития аневризмы,сердечной недостаточности и летальности в течение 1-гогода послеперенесенного ИМ [177].
Благодаря антител к СРБ и иммобилизации их начастицахлатекса,информативностьСРБиегочувствительностьувеличились в 10 раз [30]. Данная тема очень популярна и сосредоточенана изучении потенциальной роли базового уровня hsСРБ у здоровых лиц.На данный момент доказан тот факт, что повышение уровня hsСРБсообщает о начальных стадиях развития эндотелиальной дисфункции иувеличивает риск развития ОКС.
Но этот показатель нуждается в изучениии необходима доказательная база для дальнейшего его применения [193].1.4.1.3. Кардиоспецифические маркерыУровеньсердечногодополнительнымтропонинаметодомявляетсяодновременно.диагностическимиВысокочувствительныйтропонин Т и I в диагностике одинаково точны, но при этомвысокочувствительный тропонин Т определяет прогноз: чем вышепоказатель, тем выше риск смерти [30]. Скорость клубочковой фильтрациии сывороточный креатинин так же влияют на прогноз и являютсяключевыми в шкале GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events(риск развития неблагоприятных событий, применяется в течение 6 - 12часов наблюдения и определяет тактику ведения пациента) [28]. Поданным исследования, в котором участвовали мужчины и женщины, быловыявлено, что концентрация тропонина Т у пациентов с острым инфарктоммиокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST выше, чем у пациентов с ОИМбез подъема сегмента ST.
Подъем сегмента ST в мм взаимосвязан ссодержанием тропонина Т в плазме, и данная корреляция прослеживаласьу мужчин [139]. Известно, что тропонин I не является информативным наранних сроках, при этом проявления в плазме крови возникают через 3 - 6часов, этот процесс связан с тем, что около 5% тропонина I внутримышечных клеток находится в свободном виде в цитоплазме [44]. Еслиалгоритм действий в отношении ОКС с подъемом сегмента ST достаточно27ясный, то влияниелабораторных показателей на тактику веденияпациентов с ОКС без подъема сегмента ST до сих пор не имеет четкихграниц. Как было сказано ранее, повышенное содержания в сывороткекрови уровня тропонина свидетельствует о неблагоприятном прогнозе,однако, пациентам с ОКС без подъема сегмента ST эта ситуациядоставляет серьезную диагностическую проблему, т.к.
известно, что ОКСбез подъема сегмента ST включает в себя большую группу заболеваний,категория пациентов которых достаточно не однородна в своихклинических и диагностических проявлениях, и установлено, чтодолгосрочный прогноз у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST вомногом зависит от степени возрастания тропонина по сравнению сисходными данными [131]. По последним Европейским рекомендациям2015г.,тропонин-тестсчитаетсяоднимизважнейшихфакторовстратификации больных ОКС без подъема сегмента ST, которыйспособствует разделению пациентов на группы с высоким и низкимриском развития кардиальных осложнений в ближайшем и отдаленномпериодах [28].
В целом, диагностическая ценность значений тропонинов неимеет гендерных отличий, но имеются данные о менее высоких величинахтропонинов в женской популяции [182]. Высокий риск развития ИМ илетальный исход также, как у пациентов с ОКС с подъемом сегмента STзависит от повышения уровня в крови маркеров некроза миокарда, иследует отметить, что сочетание ИМ с подъемом сегмента ST и депрессиейсегмента ST в перикардиальных отведениях увеличивает в 4 раза частотуразвития сердечной недостаточности, повторного ИМ и внезапнойсердечной смерти [125].1.4.1.4.
Определение уровня пронейротензинаНейротензин является пептидом из 13 аминокислот, выделяющийся изстенки кишечника в ответ на прием пищи и участвующий в регуляцииаппетита и обмене липопротеинов низкой плотности в печени [187].Пронейротензинявляетсяустойчивымпредшественникомгормона28нейротензина и повышение его концентрации в крови повышает рискразвития рака молочной железы, сахарного диабета и ОКС [206]. Внастоящеевремяпредполагается,чтоувеличениеконцентрациипронейротензина в крови имеет большее значение для женщин, чем длямужчин, как фактор развития ОКС [197, 207].1.4.2. Инструментальные методы диагностики1.4.2.1.
ЭлектрокардиографияКак говорилось ранее, ЭКГ-это первичный метод диагностики у пациентовс подозрением на ОКС. Результаты ЭКГ при ОКС без подъема сегмента STмогут быть различны: классическим является депрессия сегмента ST, но нередки те случаи, когда ЭКГ картина может быть нормальной, в этомслучаи необходима регистрация дополнительных отведений (V7-V9, V3rV4r) для исключения окклюзии огибающей артерии и ИМ правогожелудочка [28].
Известно, что пациенты с ЭКГ депрессии сегмента STимеют более худший прогноз, нежели пациенты с нормальной ЭКГ, в томчисле прогноз и польза от инвазивного метода лечения зависит от глубиныдепрессии и количества отведений с депрессиями сегмента ST, которые всвою очередь свидетельствуют оналичии ишемии [124].
По мнениюавторов, неспецифические изменения на ЭКГ у женщин в покое зависят отгормонального статуса, в виду чего, у женщин отмечается более низкаячувствительность и специфичность результатов, в том числе это касаетсяженщин молодого возраста. Данное мнение было сформировано наосновании исследования RUTH. Только у 4% женщин в возрасте 30 - 39лет выявлены изменения на ЭКГ, в возрасте старше 50 лет - у 11% [21].Такая же тенденция существует у женщин при развитии ОКС, чтосвидетельствует о более низкой чувствительности и специфичностиэлектрокардиографических данных при постановке диагноза [198]. Такжеисследователи проследили взаимосвязь межу наличием гормональнойтерапии и отсутствием ЭКГ-изменений: при проведении заместительнойгормональной терапии у пациенток в возрасте 30 - 39 лет только в 1,1%29случаев регистрировались ЭКГ-изменения, а в возрасте старше 50 лет - у6,6% [21].1.4.2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
