Диссертация (1174320), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ЭхокардиографияЭхокардиография является доступным методом выбора для оценкифункциональной способности левого желудочка. По рекомендациямЕвропейского кардиологического общества (2015г.), эхокардиографиядолжна быть постоянно доступна в кардиологических отделениях иотделениях неотложной помощи для оценки регионарной и глобальнойсократительной функции левого желудочка у пациентов с ОКС безподъемасегментаST[28].Стресс-эхокардиографияявляетсяприоритетным методом исследования среди неинвазивных способоввыявления ишемии миокарда. Важный аспект в стресс-эхокардиографииэтометодиндукцииишемии:физическаягоризонтальный или вертикальный велэргометр);агенты(добутамин,аденозин,нагрузка(тредмил,фармакологическиеарбутамин);чреспищеводнаяэлектрокардиостимуляция предсердий [22]. В основе выбора способаиндукции лежит индивидуальные особенности пациента, клиническаякартина и цель.
Известно, что чаще всего выявляются пораженияэпикардиальнойартерии(приложениеминдукцииявляются:эпикардиальная артерия, миокард, микроциркуляторное русло), чтоявляется причиной обострения клинической картины, но при этом стенозможетбытьфиксированным(способностькоронарногоруслакрасширению в ответ на повышение метаболической потребности) илидинамическим (повышенный тонус сосуда на уровне эксцентричнорасположеннойкоронарнойбляшки,вазоспазм,обусловленныйгиперактивностью гладкомышечных клеток сосуда, или преходящийтромбоз коронарной артерии) [222].
По некоторым данным: у женщинчаще всего встречается последний тип стеноза - динамический, однако,Синдром Х, о котором мы говорили раннее, характеризуется снижениемкоронарного резерва и неспособностью микроциркуляции реагировать30адекватным расширением сосудистого русла в ответ на метаболическуюпотребность миокарда - фиксированный тип стеноза [75, 116]. Припроведении стресс-эхокардиографии возможность верификации диагнозазависит от степени (%) фиксированного стеноза, и этот процент составляетболее 70%, все что ниже, крайне тяжело поддается функциональнойоценке и ни редко не визуализируется на эхокардиографии, и выливается вложноотрицательный результат диагностики. Клиническая картина играетведущую роль в пробах с индукцией ишемии, при этом доказано, что ЭКГизменения без клинических и эхокардиографических критериев ишемии ненесут никакой информации, но нарушение локальной сократимостинезависимо от наличия болевого синдрома имеет диагностическую ипрогностическую ценность.
Однако, ЭКГ-изменения и ангинозная боль,возникающие во время проведения стресс-эхокардиографии обладаютдополнительными прогностическими характеристиками [116]. Известно,чтоприположительномсопутствующаядепрессиярезультатесегментаST-Tстресс-эхокардиографии,указываетнагруппуповышенного риска, а у пациентов с отрицательным результатом стрессэхокардиографии и нормальными коронарными артериями, появлениедепрессии сегмента ST-T во время проведения теста свидетельствует осистемнойэндотелиальнойложноположительныхдисфункции.результатовуженщинВысокасчастотанетипичнымдлястенокардии болевым синдромом.
Причины снижения диагностическойточности нагрузочных проб у женщин пока до конца не ясны, однако,некоторыеавторысвязываютсособенностямифункционированиявегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшимдиаметром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца. Известно,что отрицательный результат при нагрузочных пробах достоверноподтверждает отсутствие ИБС у женщин с низкой вероятностью егоналичия [86].1.4.2.3. Инвазивные методы диагностики31Ведущим методом инвазивной диагностики на протяжении многих летостаетсядиагностическаякоронароангиография.Проведениекоронароангиографии рекомендовано всем пациентам с ОКС с подъемомсегмента ST. Если в случаи ОКС с подъемом сегмента ST с выбороминвазивной тактики все предельно ясно, то в ситуации с ОКС без подъемасегмента ST, как всегда, могут возникнуть трудности [3].
Проблемасвязана с достаточно широким спектром клинических вариантов, в видучего, до сегодняшнего дня нет четкого алгоритма по принятию решения обинвазивном методе лечения. По последним Европейским рекомендациям,отбор пациентов на коронароангиографию заключается в подсчете рискаишемических событий по шкале GRACE, но при этом авторы настаиваютна индивидуальном решении в каждом случае без обобщенной стратегии,как в случае ОКС с подъемом сегмента ST [28]. По данныммногочисленных исследований, известно, что, в целом, стандартнаяинвазивная тактика лечения снижает число коронарных ишемическихсобытий у пациентов, которые входят в группу высокого риска [205, 208].Окклюзия коронарной артерии чаще встречается у женщин, чем у мужчин- этот факт, как и тот, что прогрессирование ИБС более быстро происходиту женщин, авторы объясняют особенностью строения сосудов у женщин(количество и диаметр коллатеральных сосудов, диаметр левой и переднейнисходящей артерии у женщин меньше, чем у мужчин) [16].
От размеракоронарных артерий также зависит риск развития рестеноза и смертностьпосле аорто-коронарного шунтирования, по результатам исследования Thecoronary artery surgery study процент смертности у женщин составил 4,5%,а у мужчин 1,9% [83]. Известно, что у мужчин чаще встречаютсямногососудистые поражения, снижение фракции выброса менее 50%, в товремя как, у женщин более выраженная клиническая картина и высокаявнутрибольничная летальность [202]. На долю однососудистого поражениякоронарного русла приходится 30 - 38% от всех ОКС, а у 44% многососудистое поражение венечных артерий.
По данным некоторых32источников, у 40,6% женщин встречаются абсолютно неизмененныекоронарные сосуды, а 26% - гемодинамически незначимые стенозы [86],при этом есть и другие данные, что у женщин при наличии диагноза ОКСреже всего встречаются неизмененные коронарные артерии [142] иподтверждение этому исследование CASS, в котором у 72% пациенток сболевымсиндромомвгруднойклеткеприпроведениикоронароангиографии отмечались изменения в венечных артериях [21].Молодойвозрастикоронароангиографиядостаточноноваяималоизвестная тема, однако, авторы считают, что не смотря на юныйвозраст для ИБС, не редко встречаются случаи гемодинамически значимыхстенозов у молодой популяции, так в исследовании, в котором участвовали211 человек до 45 лет, из них у 98,8% имелись стенозы коронарныхартерий более 50%, при этом 65% пациентов имели многососудистыепоражения [14].1.5.
Современная концепция лечения пациентовс ОКС без подъема сегмента ST1.5.1. Стратификация риска и инвазивные методы лечения.При ОКС без подъема сегмента ST очень важна ранняя стратификацияриска для выбора пациентам с высоким и низким риском смертидальнейшей тактики ведения. По данным нескольких исследований,сравнивших рутинную ангиографию с последующей реваскуляризацией иселективной инвазивной стратегией, стало известно, что при выбореранней инвазивной стратегии уровень суммарной смертности и ИМснижается [227].
Положительный эффект наблюдался прежде всего упациентов с положительными биомаркерами при поступлении. В даннойгруппе исход у женщин был лучше, чем у мужчин, при этом женщины снегаттивными биомаркерами, но с ранней инвазивной тактикой ведения,имели худший прогноз, нежели пациентки без вмешательства в раннийпериод. В исследовании ACUITY задержка более чем на 24 часа передЧКВ у пациентов высокого и среднего риска была независимым33предиктором 30 дневной и годичной смертности [215]. В настоящее времяизвестно, что срочное первичное ЧКВ необходимо всем пациентам с ОИМсподъемомсегментатранслюминальнойST[125].баллоннойДоказано,чтоангиопластикипреимущество(ТЛАП)надтромболитической теарапией прежде всего в том, что ТЛАП позволяетдостичь полного восстановления кровотока у 95% пациентов, в то времякак, почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляетсяостаточныйстенозвповрежденномсегментеартерии[127].Геморрагические осложнения встречаются у 3 - 20% пациентов и могутвозникать, как в первые часы, так и через несколько дней послетромболитической терапии [146].
По данным литературы, кровотечение,как осложнение тромболитической терапии в большой степени описано состороныженскойпопуляции.Доказано,чтокровотечениюпослетромболитической терапии подвержены чаще женщины, чем мужины и ихпроцент составляет 15%. [161].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
