Диссертация (1174315), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Во-вторых, повторнаяоценка уровня маркеров резорбции в срок 3-6 месяцев от начала лечения даствозможность своевременно принять решения о неэффективности проводимойтерапии.92Рисунок 7 Алгоритм лечения высокооборотного остеопороза у мужчинЭтот алгоритм позволяет контролировать лечение БФ и своевременновыявить «неответчиков» на лечение.
Также дает рекомендации на тот случай,если ранее назначенное лечение проводилось без учета особенностейнарушений ремоделирования.3.4.3 Оценка риска переломов по FRAXИз 231 пациентов, включенных в исследование оценка риска 10-летнейвероятностипереломапроведенау131(лицастарше40лет).Диагностическое значения для перелома бедра имел риск выше 3% и дляпрочих переломов риск выше 20% (Российская версия FRAX).В зависимости от исходных результатов больные были разделены на 2группы: 58% (76 человек) имели высокий риск и 42% (55 человек) - низкийриск. Полученные данные использовали при наблюдении в динамике (5 летпри лечении альфакальцидолом + карбонатом кальция и 2 года при леченииальфакальцидол + карбонат кальция в комбинации с ибандроновойкислотой).93При наблюдении больных, получавших альфакальцидол + карбонаткальция, в 1-ом случае после первого года лечения, был выявленнизкоэнергетический перелом у пациента из группы с низким рискомпереломов.
Среди пациентов, наблюдаемых в течение 5 лет переломов неотмечено.Вгруппе,получавшейкомбинациюибандроновойкислотысальфакальцидолом и карбонатом кальция за 2 года наблюдения новыхнизкоэнергетических переломов не выявлено.Таким образом, в нашем исследовании не удалось, ни подтвердить, ниопровергнуть целесообразность использование FRAX. Тем более, чтопациенты получали лечение независимо от исходных значений FRAX.94ЗАКЛЮЧЕНИЕОстеопороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующеесяуменьшением массы кости в единице объема, нарушением структурных ипрочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличениемриска развития переломов [133].
Ежегодно остеопороз становится причинойболее 8,9 млн. переломов различных костей скелета [90] в том числе и умужчин с первичным остеопорозом.Существование первичного ОП у мужчин в настоящее времяобщепринято. Тем не менее не существует единой точки зрения не толькоотносительно патогенеза первичного остеопороза, его эпидемиологии, но ифакторов риска как заболевания, так и переломов на его фоне. Впубликациях, касающихся остеопороза у мужчин, эти вопросы чаще всегообсуждаются без разделения заболевания на первичный и вторичныйостеопороз.
Возможно, по этой причине результаты исследований не всегдаубедительны, отмечаются значительные различия в эпидемиологическихданныхкакзаболевания,такилокализациипереломов,сутипатофизиологических процессов, ведущих к развитию патологии. Приобсуждениифактороврискаостеопорозаумужчинотсутствуетхарактеристика роли отдельных факторов в патогенезе формированиядефицита МПК и переломов на этом фоне, хотя обсуждаются такие же, как иу женщин, факторы [59]: возраст, вредные привычки (курение излоупотребление алкоголем), полиморфизм генов, кодирующих продукциюколлагена COL1A1 и VDR рецепторов, нарушение формирования пиковоймассы кости. Практически нет сведений о роли этих факторов в развитиипервичного остеопороза, который по мнению некоторых авторов встречаетсяу трети пациентов.Исходя из изложенного в настоящее исследование были включенытолько пациенты с первичным остеопорозом - 231 человек. Все случаи,95которые могли быть проявлением вторичного остеопороза, остеомаляции илидругой метаболической остеопатии были исключены.Первичный ОП у мужчин в зависимости от возраста выявления делятна ювенильный (17-20 лет), идиопатический (21-50 лет) и остеопороз у лицстарше 51 года, куда входят идиопатический и сенильный [33].
Несмотря нато, что это разделение существует много лет, до настоящего времениостается неясным вопрос влияния возраста на величину дефицита МПК.Для уточнения связи влияния возраста на формирования дефицитаМПК проводилось сравнение ее величины в абсолютных значениях (г/см²) втрёх выделенных возрастных группах.
Выявлено, что в L1-L4 различиямежду группами по величине дефицита МПК, только близки к достоверным.В шейке бедренной кости различия МПК оказались достоверными, но толькомежду возрастной группой 21-50 лет и группой старше 51 года, в то времякак различия между группами 17-20 лет и группой старше 51 годаотсутствовали, что, во-первых, заставляет усомниться в связи увеличениядефицита МПК с возрастом, во-вторых, ставит под сомнение постулат, чточисло больных остеопорозом увеличивается с возрастом [96].
Полученныеданные скорее дают основание считать, что ювенильный ОП из-заневыразительностиклиническогопроявлениясвоевременнонедиагностируется. В какой-то степени это подтверждается соглашением рядаисследователей[96],чтоидиопатическийостеопорозимеет«педиатрическое» происхождения, т.е. начинается в возрасте формированияпиковой массы кости, а проявляется переломами в старшем возрасте.Возможность «педиатрического» происхождения первичных формостеопороза у мужчин подтверждают и генетические отклонения, поисккоторых активно продолжается. В нашем исследовании у части пациентоввыявлены мутации в генах rs2412298, rs1800012, rs2228570. Сравнение МПКгруппы пациентов с выявленными мутациями генов и группы пациентов безгенетических нарушений выявило, что мутация rs2412298 в гомозиготной96форме (это ген кодирующий коллаген) достоверно увеличивает дефицитМПК в L1-L4.
Также отмечена близкая к достоверности связь гомозиготноймутации в этом гене с переломами проксимального отдела бедренной кости итенденция к снижению МПК у пациентов, имевших мутацию в гомозиготнойформе в гене rs1800012. Еще одним геном - кандидатом на участие вразвитии первичного ОП может быть rs2228570, так как у пациентов,имевших мутацию этого гена в гомозиготной форме, выявлялось нарушениегомеостаза кальция: уровень ионизированного кальция был достоверно ниже.Для диагноза остеопороза у лиц моложе 50 лет, по имеющимся насегодняшний день рекомендациям, необходимо наличие дефицита МПК впределах -2,0 SD по Z-критерию +низкоэнергетический перелом [32].Отмеченное в нашем исследовании отсутствие различий МПК междугруппами 17-20 лет и старше 51 ставит под сомнение данную рекомендацию.Тем более, что сравнение средних значений МПК группы без переломов(включались больные, имевшие потерю МПК не меньше чем -2,0 SD по Zкритерию или -2,5 SD по Т-критерию, группы по Т и Z-критериюсравнивались раздельно) и группы с низкоэнергетическими переломамипоказало, что у лиц до 50 лет низкоэнергетические переломы возможны ипри меньшей, чем -2,0 SD, потере МПК.
Так в группе с переломами средниезначения МПК были выше, чем в группе без переломов и только у 25%включенных в исследование пациентов с низкоэнергетическими переломамиразличной локализации потеря МПК соответствовала принятым в настоящеевремя критериям ОП (-2,0 SD по Z-критерию или ≤ -2,5 SD по Т-критерию).У 50% пациентов, в том числе и с низкоэнергетическими переломамипроксимального отдела бедренной кости, потеря МПК не достигала -2,0 SDпо Z- критерию или -2,5 SD по Т-критерию. Еще у 25% пациентов,независимо от локализации низкоэнергетического перелома, потеря МПК непревышала -1,0 SD.97При оценке МПК в г/см², как в L1-L4, так и шейке бедра, выявленысхожие изменения: в группе без переломов дефицит МПК в г/см² былбольше, чем в группе с переломами, т.е.
выраженность потери не являласькритерием риска перелома и независимо от локализации перелома, дефицитМПК в группе без переломов был больше. Другими словами, оценка МПКметодом DХА в L1-L4 и шейке бедренной кости с учетом Т или Z- критериеввыявляет дефицит, соответствующий диагнозу ОП, только у 25%, имеющихнизкоэнергетический перелом, что снижает эффективность использованияметода денситометрии как для подтверждения диагноза ОП, так и дляпрогнозирования риска перелома.Полученныеданныесоднойстороны,подтверждаютранеевысказанную точку зрения, что дефицит МПК не является критериям рискаперелома [99] и возможности DXA для диагностики ОП и прогнозированияриска патологических переломов на его фоне ограничены, в то же время какналичие низкоэнергетического перелома, независимо от его локализации,требует исключения ОП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
