Диссертация (1174315), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При сравнении группы пациентов с отклонениямиуровня половых гормонов в пределах -5 +8% от референсных значений игруппыпациентов,укоторыхпоказателинаходилисьвпределахреференсных значений не отмечено влияния этих отклонений ни на величинудефицита МПК, ни на риск низкоэнергетических переломов.Пообщемуследствиемклиническоймнению,нарушенийпрактикеформированиемеханизмовэтодефицитаМПКремоделирования.нарушениеремоделированияВявляетсяреальнойоценивается102исследованиями маркеров резорбции и костеобразования [50, 86], хотя этуточку зрения разделяют не все исследователи [42].В настоящей работе оценка маркеров ремоделирования проводилась ввыделенных возрастных группах. Выявлено, что интенсивность резорбции(ДПИД) почти в половине случаев каждой возрастной группы (от 40,9% до50,5%) оставалась в пределах нормы или была незначительно повышена(49,5%-59,1%) и только в 2,2% случаев (это больные старше 51 года) быласнижена.
При межгрупповых сравнениях влияния возраста на величинуДПИД не отмечено: различия показателя между возрастными группами былинедостоверными. Ранее умеренное увеличение интенсивности резорбции свозрастом при остеопорозе у мужчин было отмечено Szulc P. [175].Что касается уровня ОС (маркер костеобразования), то в общей группеОС был снижен у 12% пациентов и его снижение, в отличие от сниженияДПИД, было связано с возрастом. Уровень ОС в возрастной группе старше51 года был достоверно ниже по сравнению не только с возрастной группой17-20 лет, но и с возрастной группой 21-50 лет, соответственно 26,8% против6,7% в группе 21-50 лет и 8,7% в группе лиц до 20 лет. Это снижение маркерамогло быть отражением происходящего при возрастной атрофии костиснижения количества мезенхимальных стволовых клеток или их способностик дифференцировке в ОБ [24, 134, 153].
Однако тот факт, что у частинаблюдаемых пациентов уровень ОС в возрастной группе 17-20 лет (8,7%) и21-50 лет (6,7%) был на нижней границе нормы и практически на том жеуровне, что и в группе старше 51 года (таких больных в этой группе былобольше 30%), дает основание считать, что при первичном ОП, по крайнеймере у части пациентов возрастных групп 17-20 лет и 21-50 лет снижениеактивностиОБилинарушениеихдифференцировкиявляетсяосновополагающим в формировании дефицита костной массы и выявляетсяуже при ювенильной форме заболевания. Вероятность этого предположенияподтверждается данными [12], о снижении эффективности клонирования103клеток предшественников ОБ у больных ОП, по сравнению со здоровымилицами.
В случае нарушения активности ОБ или снижения их количества[12] дефицит массы кости формируется независимо от возраста пациента засчет нарушения молекулярных механизмов ремоделирования [58], которыйкак известно [177], требует взаимодействия ОБ и ОК, поэтому угнетениекостеобразования приводит к снижению интенсивности резорбции т.е.ремоделирования переходит на более низкий уровень. Этот механизм, покрайней мере у части пациентов, по нашему мнению, может служитьподтверждениемпредставленияо«педиатрическом»происхождениипервичного остеопороза. В пользу этого предположения свидетельствуютданные авторов [93], отметивших снижение локальной экспрессии генов,ответственных за остеобластогенез (WNT10B, RUNX2 и RANKL) содновременным угнетением интенсивности ремоделирования костной тканипо результатам гистоморфометрии биопсийного материала из крылаподвздошной кости.Оценка маркеров ремоделирования в выделенных группах выявиласнижение с возрастом числа лиц с однонаправленным их увеличением:соответственно, 18,4%, 21,4% и 5,1% и это снижение было достоверным(критерий Крускала-Уоллиса р=0,008).
Однонаправленное снижение маркерарезорбции и костеобразования было отмечено только в группе старше 51года. В то же время во всех группах, т.е. независимо от возраста, выявлялисьпациенты, у которых повышение интенсивности резорбции (уровень ДПИД)сочеталось с низкими или нормальными значениями интенсивностикостеобразования(ОС),чтопротиворечилопринципу,взаимообусловленности механизмов ремоделирования [69]. Для уточненияпричины таких отклонений раздельно для каждой возрастной группыпроведенсравнительныйанализуровняПТГгруппыпациентовсоднонаправленным повышением маркеров и группы пациентов, у которыхбыл повышен только маркер резорбции. Выявлено, что повышение только104маркера резорбции (ДПИД) сопровождалось увеличением уровня ПТГ.
Вэтой связи увеличение ДПИД было расценено как проявление вторичногогиперпаратиреоза на фоне D-дефицита или D-недостаточности. Повышениеуровня ПТГ по группам колебалось от 8,3% до 15,8% и, хотя различиячастотыповышенногоуровняПТГповозрастнымгруппамбылинедостоверными, в 1-ой и 2-ой группах (более молодой возраст) повышениепоказателя отмечалось в 1,5 раза чаше, чем в 3-ей группе.Интенсивность ремоделирования, как показало наше исследованиеменяетсяподвлияниемтакихвредныхпривычеккаккурениеизлоупотребление алкоголем.
По крайней мере в группе курильщиковдостоверно чаще наблюдалось сочетание низких значений как ОС, так иДПИД, среди тех, кто злоупотреблял алкоголем, эти различия были близкимик достоверным.Оценкауровня25(ОН)D3(транспортнаяформаD-гормона)подтвердила его дефицит или недостаточность у значительной частипациентов. Несмотря на отсутствие достоверных различий D-дефицит чащеимел место в возрастной группе 17-20 лет, соответственно 17,7% против3,8% и 2% в возрастных группах 21-50 и старше 51 года. Анализсопряженности уровня ПТГ и 25(ОН)D3 подтвердил связь увеличения ПТГсо снижением 25(ОН)D3 ниже 30 нг/мл.Таким образом, была подтверждена связь увеличения ДПИД у частипациентов с развитием вторичного гиперпаратиреоза на почве D-дефицитаили D-недостаточности. О возможном увеличении уровня ДПИД приразвитии вторичного гиперпаратиреоза сообщалось ранее [122, 152].Оценка гомеостаза кальция выявила наличие достоверной связи(р<0,001) гипокальциемии и возраста: большая часть пациентов с этимотклонением встречались в группах 21-50 и старше 51 года.
У 81,4%пациентов уровень общего кальция крови оставался в пределах референсных105значений и совпадал с нормальным уровнем ПТГ. В то же время у 12,9%пациентов при нормальных значениях уровня кальция крови уровень ПТГоказался повышенным, что было расценено как проявление вторичногогиперпаратиреоза. Еще у 5,7% пациентов уровень ПТГ, наоборот, принормокальциемии был пониженным. Это «несовпадение» уровня ПТГ икальция крови имело тенденцию к достоверности и могло быть проявлениемфункционального гипопаратиреоза [2].Связи отклонений уровня ионизированного кальция крови с возрастомне отмечено.
В тоже время выявлено, что в возрастной группе 17-20 летсоотношение частот гипокальциемии общего и ионизированного кальциябылообратным:гипокальциемияобщегокальция(0из25)иионизированного (7 из 26), что достоверно отличалось (Z-критерий споправкой Йетса). Выявленные разнонаправленные отклонения общегокальция и ионизированного кальция крови могли быть отражениемнарушений превращения связанного кальция в ионизированный кальций[102].Известно, что интенсивность ремоделирования отражает качествокостной ткани, на долю которого приходиться 60% её прочности [34],поэтому представлялась важной оценка связи нарушений ремоделирования ириска низкоэнергетических переломов. Такая связь ранее была отмечена припостменопаузальном остеопорозе [121]. В нашем исследовании выявленатолько слабая связь (простой дискриминантный анализ) повышения ДПИД спереломами бедренной кости, тел позвонков и переломами костей кисти истоп. Но именно эта слабая связь повышения ДПИД с переломами костейкисти и стоп, полагаем, дает основание рассматривать низкоэнергетическиепереломы этих локализаций как переломы - маркеры ОП, тем более что 25%низкоэнергетических переломов костей кисти и стоп произошли на фонедефицита МПК, соответствующего ОП (-2,0 SD Z-критерий или -2,5 SD Tкритерий).Что касается маркера костеобразования, то отмечена достоверная связь106переломов тел позвонков с угнетением костеобразования (уровень ОС ниженормы наблюдался у 69,2% среди пациентов с этой локализацией переломов)и частота снижения нарастала с возрастом.
В то же время не выявленовлияния снижения интенсивности костеобразования на риск переломовбедренной кости, хотя уровень ОС был низким у 15,4% пациентов с этойлокализацией.РанеевисследованииMichelLaroche[126]низкаяинтенсивность ремоделирования была отмечена более чем у трети пациентовс идиопатическим остеопорозом.Исходя из представлений о связи выбора терапии с особенностяминарушений ремоделирования проведена оценка использования активныхметаболитов витамина D при нормо и низкооборотном остеопорозе иантирезорбтивного препарата при высокооборотном первичном остеопорозе.Основанием для использования активного метаболита D-гормона вкомбинации с карбонатом кальция при нормо и низкооборотном ОП сталиизвестные данные о распространенности D-дефицита и потребления кальция,а также данные о влиянии нарушений метаболизма D-гормона на патогенезпервичного ОП [173].
Выбор альфакальцидола определялся также тем, чтопрепарат обладает более мягким лечебно-профилактическим действием посравнению с кальцитриолом, широко применяется в комплексной терапиидля профилактики потери костной ткани и снижения риска падений упациентов, принимающих стероиды.
[127]. Чаще публикуются данные о егоиспользовании при ОП у женщин [71], либо применении в комбинации сбисфосфонатами у пациентов с вторичным ОП. В то же время работ омонотерапии альфакальцидолом при первичном ОП у мужчин крайне мало[22].Использование альфакальцидола для лечения первичного остеопорозау мужчин основывалось, с одной стороны, на известной способностипрепарата оказывать влияние (в зависимости от ситуации) на оба процессаремоделирования и прежде всего мы ожидали анаболического эффекта107препарата.
Возможность усиления интенсивности костеобразования подвлияниемальфакальцидолабылапоказанавэкспериментальномисследовании [173]. Авторы отметили, что альфакальцидол in vivo подавляетрезорбцию кости, не снижая при этом интенсивности костеобразования. В тоже время в исследованиях in vitro [171] были получены доказательства, чтоальфакальцидол опосредованно через ОБ стимулирует образование ОК,которые способны эксперессировать RANKL, другими словами подвлиянием препарата интенсивность ремоделирования переходит на другойуровень.
Возможность влияния на оба механизма ремоделирования былаподтверждена при гистоморфометрическом исследовании биоптатов изкрыла подвздошной кости в динамике (до и после проведенного леченияальфакальцидолом) у мужчин с идиопатической формой ОП [17]: приналичии признаков усиления костеобразования и достоверном увеличенииобъема губчатой кости одновременно увеличивалось числа ОК. Увеличениечисла ОК позволило авторам высказать предположение о связи усилениякостеобразования с первоначальным усилением резорбции, что крайнеактуально при низкооборотной и нормооборотной форме остеопороза.Еще одним основанием для использования альфакальцидола былиданные о снижении при системном ОП синтеза D-гормона (активногометаболита витамина D кальцитриола) в почках и костях, уменьшенииплотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этихрецепторов к D-гормону в органах мишенях [135].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
