Диссертация (1174315), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Годичный курс лечения завершили 111 пациентов,так как 3 человека без указания причины покинули исследование. Анализ 5летнего приема альфакальцидола в комбинации с карбонатом кальцияпроведен у 47 пациентов, которые не прекращали лечение весь периоднаблюдения и строго выполняли рекомендации (часть выбывших пациентовпрервала лечение через 3 года, часть – через 4 года, часть - не закончила 5летний прием препарата к моменту проведения анализа). Пациенты,закончившие 5-летний срок лечения, были из следующих возрастных группна начало исследования (17 пациентов из возрастной группы до 20 лет, 14 из группы от 21 до 50 лет и 16 - старше 51 года) и 74,4% из них на началолечения имели один или более низкоэнергетических переломов.ГруппыразногонизкоэнергетическимивозрастанепереломамиразличалисьиисходномупочислудефицитулицсМПК(сравнивалось МПК в г/см²).
Сравнения групп разного возраста по величинедефицита МПК или оценка динамики МПК всех пациентов без разделения навозрастные группы проводилась при использовании показателя МПК в г/см²(в любом возрасте представляется одной и той же размерностью).
Оценкадинамики МПК в одной и той же группе проводилась с использованием,соответственно возрасту, Z-критерия или Т-критерия.Учитывая то, что число пациентов, завершивших годичный приемпрепарата, было почти в 2 раза больше чем число лиц, получавших лечение втечение 5 лет (111 человек против 47), анализ динамики МПК L1-L4 и шейкебедра как раздельно для выделенных групп, так и в общей группе проводилсяна двух временных интервалах: 1 год соответственно для 111 пациентов, и 5лет для 47 пациентов.73Таблица 58 Динамика МПК в L1-L4 через 1 год от начала лечения альфакальцидолом вкомбинации с карбонатом кальция в выделенных возрастных группахГруппыМПК по ZМПК по ТПрирост МПК в г/см² Приростбольных критерию до и критерию до иМПК вдо и послеМПК впосле лечения после лечения%лечения%17-20 лет -2,4692±0,3064,80,8756±0,0424,5**-2,3564±0,3110,9168±0,03821-50 лет -2,3132±0,30810,8*0,9187±0,0422,6-2,0868±0,2860,9427±0,02951 и-2,1559±0,43210,7*0,9277±0,0563,6**старше-1,9471±0,4020,9625±0,054парный Т-критерий*р˂0,001**р=0,02В таблице 58 представлена динамика МПК в L1-4 отдельно для каждойвозрастнойгруппычерезгодотначалалечения.Каквидноизпредставленных данных прирост МПК (Z-критерий или T-критерий)составил соответственно по группам 4,8 %, 10,8% и 10,7%.
Для группы 17-20лет различия были недостоверными, в группах 21-50 и старше 51 годаотмеченодостоверноеувеличение МПК(дажес учетомпоправкиБонферрони, р<0,001, парный Т-критерий). В абсолютных значениях приростМПК по группам составил, соответственно 4,5%, 2,6% и 3,6%.
В группе 1720 лет и группе старше 51 года различия были достоверными, соответственнор=0,02 и р=0,011. В группе 21-50 лет изменения МПК оказалисьнедостоверными (р=0,045, поправка Бонферрони). Различия между группамиспустя год, как и до начала лечения, оставались недостоверными(сравнивались значения г/см²).74Таблица 59 Динамика МПК в L1-L4 за 5 летний период лечения альфакальцидолом вкомбинации с карбонатом кальция по выделенным возрастным группамГруппыбольныхГоднаблюдения0117-202лет3450121-502лет3450151и 2старше345*p˂0,005**p˂0,001МПК по ZкритериюМПК по Ткритерию-2,4882±0,388-2,4765±0,456-2,3941±0,400-2,3353±0,340-2,2294±0,340-1,8765±0,542-2,4733±0,520-2,3400±0,520-2,2533±0,500-1,9600±0,516-1,8400±0,458-1,7380±0,460--1,8933±0,760-1,7933±0,738-1,6933±0,706-1,6333±0,702-1,5133±0,684-1,3733±0,684Прироств%0,473,96,511,6*32,6**5,79,826,2**34,4**42,3**5,611,815,925,1**37,9**МПК г/см²0,87459±0,0580,88688±0,1120,90853±0,0540,89094±0,0540,90688±0,0560,93806±0,0840,93207±0,0880,93171±0,0600,91521±0,0740,97521±0,0860,98214±0,0620,98893±0,0600,97373±0,0940,99273±0,0901,00640±0,1020,99920±0,0841,03060±0,0861,05180±0,086Прироств%1,43,71,83,6*6,8**-0,011,84,45,15,81,93,22,65,57,4**Динамика МПК в L1-L4 по годам за 5-летний период леченияпредставлена в таблица 59.
В первой возрастной группе за первый годотмечена незначительная прибавка МПК (Z-критерий) по отношению кисходной величине 0,47%. Однако в последующие годы увеличение МПКсоставило: соответственно 3,9%, 6,5%, 11,6%, 32,6%. Во второй возрастнойгруппе (Z-критерий) на этих же временных интервалах увеличение МПКсоставило: 5,7%; 9,8%; 26,2%; 34,4% и 42,3%. Увеличение МПК в группестарше 51 года (T-критерий) по годам было следующим: 5,6%; 11,8%; 15,9%;25,1% и 37,9%.При парных сравнениях с начальным значением в группе 17-20 летдостоверные отличия, несмотря на ежегодную прибавку МПК, выявленытолько на 4 (р<0,05) и 5 (р<0,01) годах лечения. В группе 21-50 лет (Zкритерий) достоверные различия имели место после 3-х; 4-х и 5 лет лечения(р<0,01).
В группе лиц старше 51 года достоверные различия МПК (Tкритерий), как и в группе 17-20 лет, появились только после 4-х лет лечения75и сохранились после 5 лет лечения (р<0,01, критерий Даннета).Прирост МПК в г/см² по отношению к исходному значению по годамраспределился следующим образом: в группе 17-20 лет увеличение составило1,4 %; 3,7%; 1,8%; 3,6% и 6,8%. В группе 21-50 лет в первые два годанаблюдалась незначительная потеря МПК, соответственно (-0,1%) и (-1,8%),в последующие три года МПК увеличилась соответственно на 4,4%, 5,1% и5,8%.
В группе лиц старше 51 года прирост МПК составил по годам: 1,9%;3,2%; 2,6%; 5,5% и 7,4%. При парных сравнениях с начальными значениямиМПК оказалось, что в группе 17-20 лет достоверные различия выявляютсятолько после 4-х лет лечения (р<0,05) и сохраняются после 5-ти лет р<0,01).В группе 21-50 лет различия оставались недостоверными на протяжениивсего периода наблюдения. В старшей возрастной группе достоверныеразличия были отмечены только после 5-ти лет лечения (р<0,01, критерийДаннета).Различиямеждугруппами,темнеменее,оставалисьнедостоверными.Учитывая, что в выделенных группах не было различий к завершениюкак годичного, так и 5-летнего лечения, решено было провести оценкуприроста МПК в г/см² в L1-L4, объединив больных трёх возрастных групп.При анализе динамики МПК через 1 год без разделения больных навозрастные группы (таблица 60) в L1-L4 наблюдался достоверный приростМПК (непараметрическая статистика, критерий Уилкоксона) по абсолютнымзначениям, (р<0,001), соответственно 3,6%.Таблица 60 Динамика МПК в L1-L4 через 1 год и 5 лет без разделения больных навозрастные группыГод наблюденияМПК в г/см² до и после леченияПрирост в %00,90630±0,0274610,93970±0,02410*3,650,99293±0,13830**8,7* p˂0,0001** p˂0,01Прирост МПК в L1-L4 после 5-летнего лечения в общей группесоставил в абсолютных цифрах-8,7%, и различия с исходной величиной МПК76были достоверными (р<0,001, критерий Фридмана).МПК шейки бедра оценивалась в двух возрастных группах (21-50 лет игруппе старше 51 года).
Динамика МПК раздельно для групп по годампредставлена в таблице 61 и, без разделения на группы, в таблице 62.Таблица 61 Динамика МПК в шейке бедра за 5 летний период леченияальфакальцидолом в комбинации с карбонатом кальция в выделенных возрастныхгруппахГруппыбольныхГоднаблюдения0121-502лет3450151и 2старше345Крускала-УоллисаМПК по ZкритериюМПК по Ткритерию-1,4357±0,680-1,3143±0,540-1,2857±0,540-1,2214±0,640-1,1071±0,580-1,1143±0,354--1,6533±0,600-1,8067±0,540-1,3200±0,580-1,2667±0,780-1,1600±0,480-1,1733±0,540Прироств%7,28,612,921,520,8-12,58,121,227,526,9МПК г/см²0,9672±0,12400,9670±0,09200,9443±0,08601,0114±0,11401,0254±0,07401,0121±0,08200,9402±0,07000,9693±0,07201,0018±0,10801,0112±0,07400,9945±0,06401,0128±0,0700Прироств%0-2,15,26,25,42,126,37,45,37,4Как видно из представленных данных на фоне лечения у пациентоввозрастной группы 21-50 лет наблюдалось увеличение МПК (Z-критерий),соответственно по годам: 7,2%; 8,6%; 12,9%; 21,5% и 20,8%.
В абсолютныхзначениях прирост МПК отмечен только после трёх лет лечения,соответственно 5,2%; 6,25%; и 5,4%. Несмотря на столь значительныйприрост, особенно по Z-критерию, различия с исходными значениями былинедостоверны (критерий Крускала-Уоллиса). В группе лиц старше 51 годаприрост по T-критерию отмечен после двух лет и составил соответственно погодам 8,1%; 21,5%; 27,5% и 26,9%. В абсолютных значениях прирост былотмечен уже спустя 1 год и составил по годам 2,1%; 6,3%; 7,4%; 5,3% и 7,4%,но различия с исходными значениями также были недостоверными.77Таблица 62 Динамика МПК в шейке бедра через 1 год и 5 лет без разделения больныхна группыГод наблюденияМПК в г/см²Прирост в %00,9079±0,0294210,9484±0,025244,351,0195±0,0654210,9критерий ФридманаВ объединенной группе больных (группа 21-50 лет и лица старше 51года) спустя год от начала лечения (таблица 62) прирост МПК составил вабсолютных значениях (г/см²) 4,3%, различия были недостоверными.
Через 5лет прирост составил 10,9% и различия с исходными значениями оказалисьдостоверными. При парных сравнениях динамики МПК по годам (г/см²)достоверныеразличия(р=0,014,критерийФридмана)сисходнымизначениями выявлялись только на 3-м и 5-м годах лечения.Не отмечено влияния возраста пациентов на динамику МПК в г/см²:различия между группами спустя 1 год, так и 5 лет на фоне проводимойтерапии оставались недостоверными (критерий-Уилкоксона).Какотмечалось,ранеепервостепенноезначениедляоценкиэффективности лечения имеет профилактика повторных переломов. Исходяиз этого, проведен анализ новых переломов в анализируемых группах.В таблице 63 представлено распределения частоты переломов погруппам до начала лечения.Таблица 63 Частота переломов среди 47 пациентов, завершивших 5 летнее лечение(до лечения)ГруппыЧисло пациентовЧисло пациентовОбщеебольныхв % с переломамив % без переломовчисло пациентов17-20 лет76,4 (13)23,6 (4)100% (17)21-50 лет78,8 (11)21,2 (3)100% (14)51 и старше 68,7 (11)31,3 (5)100% (16)Ежегодный анализ рентгенограмм позвоночного столба позволилвыявить через 2 года от начала лечения у пациента из возрастной группы 2150 лет новый компрессионный перелом тела позвонка.
У этого пациента привключении в исследование уже был один перелом тела позвонка, которыйпротекал бессимптомно. Перелом, выявленный, после двух лет лечения78также не проявлялся клинически.На первом году лечения 2 новых перелома имели место у пациента извозрастной группы старше 51 года (перелом пяточной и б/б костей), но вэтом случае была высокоэнергетическая травма.Вкачествепримераэффективностиприменениякомбинацииальфакальцидола и карбоната кальция при первичном ОП приводимследующие клинические наблюдения.Клинический пример: 1 пациент Р. 48 лет. И/б 22906/А2015наблюдается в ЦИТО с 2015 года.ДЗ:СистемныйОП,идиопатическаяформа,нормооборотный,осложненный патологическими переломами ребер, лучевой кости справа(М80.5).Диагноз ОП заподозрен после случившегося перелома правой лучевойкости (за 5 месяцев до обращения в ЦИТО), который был расценен какнизкоэнергетический.Послепереломабольнойбылнаправленнарентгеновскую денситометрию, которую выполнил при обращении в ЦИТО(через 5 месяцев после перелома) и к моменту обращения жалоб у пациентане было.
По данным DXA: МПК L1-L4 -2,7 SD (Z-критерий) или 0,922 г/см²,МПК Neck -1,7 SD (Z-критерий) или 0,844 г/см².Таким образом, основанием для диагноза стал низкоэнергетическийперелом лучевой кости и дефицит МПК, превышающий -2,0 SD по Zкритерию (использован Z-критерий, так как пациент моложе 50 лет).Со слов больного, за 2 года до настоящего перелома у него также принезначительной травме был перелом двух ребер справа. Другую патологиюотрицает.Данные лабораторных исследований на момент обращения в ЦИТО:общий кальций крови - 2,30 ммоль/л (2,10-2,55 ммоль/л); ионизированныйкальций крови - 1,22 ммоль/л (1,03-1,30 ммоль/л); ЩФ – 55 Ед/л (40-150Ед/л); ПТГ - 4,37 пмоль/л (1,6-6,9 пмоль/л); 25(OH)D3 – 26нг/мл (30-100нг/мл); ОС – 16,7 нг/мл(14-42 нг/мл); кальция суточной мочи – 1,5 ммоль/сут79(2,5-7,5 ммоль/сут); ДПИД утренней мочи – 4,5 нмоль/ммоль (2,3-5,4нмоль/ммоль).Как видно из приведенных выше показателей, у пациента имела местоD-недостаточность и, как следствие нарушенного гомеостаза кальция,гипокальциурия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
