Диссертация (1174315), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Однако различия МПК между первым и вторымгодом оказались недостоверными, т.е. основной прирост МПК происходил напервом году лечения. В абсолютных значениях за первый год в L1-L4 (вг/см²) увеличилась на 5%, за второй год МПК также увеличиласьотносительно исходной величины, но снизилась относительно МПК послепервого года лечения в пределах 1% (ошибка метода DХА 2-3%)Таблица 65 Динамика МПК (г/см²) в шейке бедренной кости за двух летний периодлечения комбинацией: ибандроновая кислота с альфакальцидолом и карбонатомкальцияДлительностьЧислоМПК NeckПроцентилиЛеченияНаблюдений(г/см²)25%50%75%до лечения270,8597±0,1690,7790,8120,898лечение 1 год270,8660±0,1160,8020,8280,935лечение 2 года270,8930±0,1280,8930,8840,971Критерий ФридманаКак видно из приведенной таблицы прирост МПК в Neck в г/см² запервый год составил 0,6%, за второй год 4%.
Но различия оказалисьнедостоверными, как по отношению к её исходной величине, так и междузначениями в динамике по годам.В таблице 66 представлена динамика ДПИД за двух летний периодлечения.86Таблица 66 Динамика уровня ДПИД за двух летний период лечения комбинацией:ибандроновая кислота с альфакальцидолом и карбонатом кальцияДлительностьЧислоДПИД (2,3-5,4ПроцентилилеченияНаблюденийнмоль/ммоль)25%50%75%до лечения275,20±1,104,45,26,6лечение 1 год273,45±0,902,03,45,4лечение 2 год273,13±0,092,03,75,1критерий Фридмана р=0,002Как видно из представленных данных (таблица 66) ДПИД на фонелечения снизился и снижение было достоверным (критерий Фридманар=0,002).
При парных сравнениях (по отношению к исходному уровнюпоказателя) выявлено, что снижение, было достоверным (критерий Даннета),как после первого года лечения (р˂0,05), так и после второго года лечения(р˂0,01). Однако различия между значениями ДПИД после 1 и 2 года лечениябыли недостоверными. При анализе динамики ДПИД по квантилям,отмечено,чтонезначительноу четвертиотличалсяотбольных(верхнийисходныхквантиль)значений.Этопоказательмоглобытьсвидетельством того, что часть пациентов оказалась в группе «неответчиков»на терапию БФ.Данные о динамики маркера костеобразования представлены в таблице67.Таблица 67 Динамика ОС за двух летний период лечения комбинацией: ибандроноваякислота с альфакальцидолом и карбонатом кальцияДлительностьЧислоОСПроцентилилеченияНаблюдений(14-46 нг/мл)25%50%75%до лечения2732,19±7,916,0522,8526,57лечения 1-год2712,40±6,811,6710,5016,34лечения 2-год2710,26±4,410,268,4212,80критерий Фридмана р˂0,001Проведенное сравнение, выявило достоверное снижение (критерийФридмана, р˂0,001) ОС на фоне лечения.
Парные сравнение подтвердилидостоверность снижения относительно исходных данных, как за первый, таки за второй год (р˂0,01, критерий Даннета). Но различия показателя междупервым и вторым годом оказались недостоверными. Т.е. основное снижениепоказателя происходило на первом году лечения.87Учитывая гипокальциемический эффект БФ и возможность, в связи сэтим, развития вторичного гиперпаратиреоза, в динамике (один раз в год)проводилась оценка уровня ПТГ. Выявлено, что уровень ПТГ на фонепроводимого лечения достоверно снизился, соответственно с 3,28±1,13 до1,9±2,58 пмоль/л, р˂0,001.
Это снижение мы связывали с адекватнымназначением альфакальцидола в комбинации с карбонатом кальция.Клинический пример 3 Больной З. 32 года. и/б №20825/А2013наблюдается в ЦИТО с 2013 г.ДЗ: Системный ОП, идиопатический, высокооборотный, осложненныйпереломами тел Th 8 и Th 11 позвонков, (М80.5). D-недостаточность.Диагноз ОП поставлен на основании жалоб на боль в грудном отделепозвоночника, которая возникала без видимой причины, и данныхрентгенологического обследования, выявившего клиновидную деформациюдвух тел в грудном отделе позвоночника.Из анамнеза установлено, что у отца пациента имеются множественныепереломы костей скелета (луч в типичном месте с двух сторон, тела грудныхи поясничных позвонков). При обследовании в ЦИТО выявлено, что МПК вL1-L4 -3,4 SD по Т-критерию или 0,815-г/см²; в Neck -2,3 SD или 0,824 г/см².88Рисунок 5.
Пациент 3. 32 летРентгенограмма грудного отдела позвоночника прямая боковая проекция. 20.11.2013. ДЗ:Перелом тел Th 8 и Th 11, остеопороз.Показатели гомеостаз кальция находились в пределах нормы общийкальций 2,50 ммоль/л, фосфор 1,42 ммоль/л, ШФ 71,3 Ед/л, ионизированныйкальций 1,25 ммоль/л, ПТГ 5,97 пмоль/л (норма до 6,4пмоль/л), 25(ОН)D322,8 нг/мл (недостаточность) умеренная гиперкальциурия (8,2 ммоль/сут принорме от 2,5-7,5 ммоль/сут).
ДПИД повышен 7,2 (норма 2,3-5,4нмоль/ммоль),уровень ОС 34,8 нг/мл (норма 14-46 нг/мл).С учетом выявленных отклонений и анамнеза состояние былорасценено как семейный случай первичного ОП. От генетическогоисследования пациент отказался.Учитывая высокие показатели маркеров ремоделирования больномуназначена ибандроновая кислота (бонвива) + альфакальцидол (альфа D3 тева)1,0 мкг + оссеин гидроксиапатитный комплекс (остеогенон) 2 таб-2 раза вдень.
Доза препаратов оказалось достаточной, что подтвердил мониторингуровня общего и ионизированного кальция каждые 3 месяца и кальция89суточной мочи каждые 6 месяцев в течении двух лет наблюдения. УровеньПТГ через год снизился до 3,04 пмоль/л.Спустя год от начала лечения МПК в L1-L4 увеличилось на 5,9% (вг/см²-3,3%),состояния.увеличениеОднакоприМПКсопровождалоськонтрольнойулучшениемрентгенограммеобщегопозвоночникавыявлено, что ранее отмеченная деформация Th 8 увеличилась на 15%.Учитывая тот факт, что на фоне лечения у пациента практически исчезлиболи в спине, повысилась, физическая активность, увеличилась МПК,увеличение деформации тела позвонка было отнесено к начальному периодулечения. Так как на фоне лечения маркер резорбции значительно снизился,то это стало основанием для продолжения ранее незначительно лечения.Рисунок 6.
Пациент 3. 32 лет.Рентгенограмма грудного отдела позвоночника прямая боковая проекция. 15.09.2015. ДЗ:Перелом тел Th 8 и Th 11, остеопороз.Клинический пример 4 Пациент К. 71 года. и/б №0814557/9наблюдается в ЦИТО с 2012 г.90ДЗ: Системный ОП, высокооборотный, осложненный переломомхирургическойшейкиплечевойкостибезсмешения,(М80.5).D-недостаточность.Диагноз ОП поставлен на основании жалоб на боль в позвоночнике,котораявозникалабезвидимойпричиныипослеполучениянизкоэнергетического перелома хирургической шейки плечевой кости безсмешения. В анамнезе были указания на наличие низкоэнергетическихпереломов у родителей пациента.При обследовании в ЦИТО выявлен дефицит МПК в L1-L4 (-3,5 SD поТ-критерию или 0,795-г/см²) и в Neck (-2,6 SD или 0,729 г/см².).Показатели гомеостаз кальция находились в пределах нормы общийкальций 2,45 ммоль/л, фосфор 1,34 ммоль/л, ШФ 95 Ед/л, ионизированныйкальций 1,22 ммоль/л, ПТГ 4,35 пмоль/л (норма до 6,4пмоль/л), 25(ОН)D3 23нг/мл (недостаточность), умеренная гиперкальциурия (8,2 ммоль/сут принорме от 2,5-7,5 ммоль/сут), повышение ДПИД до 6,9 (норма 2,3-5,4нмоль/ммоль), уровень ОС оставался в пределах нормы (25 нг/мл при норме14-46 нг/мл).С учетом выявленных отклонений и анамнеза пациенту поставлендиагноз: Системный ОП, высокооборотный, осложненный переломомхирургическойшейкиплечевойкостибезсмешения,(М80.5).D-недостаточность.Учитывая высокие показатели маркеров ремоделирования назначенаибандроновая кислота (бонвива) + альфакальцидол (альфа D3 тева) 0,75 мкг+ оссеин гидроксиапатитный комплекс (остеогенон) 1 таб-2 раза в день.
Дозапрепаратов оказалось достаточной, что подтвердил мониторинг уровняобщего и ионизированного кальция через 3 месяца и кальция суточной мочичерез 6 месяцев. Длительность наблюдения составила 2 года.91Спустя год от начала лечения уровень ПТГ снизился до 3,7 пмоль/л, ноДПИД оставался высоким 7,1 (норма 2,3-5,4 нмоль/ммоль), что сталооснованием включить пациента в группу «неответчиков» на терапию БФ.Лечение в течение 2-го года только комбинацией альфакальцидола спрепаратами кальция оказалосьболее эффективным: уровень ДПИДснизился почти до нормы.Таким образом, полученные результаты дают основание считать, чтопри низко и нормооборотной форме первичного ОП у мужчин дляпрофилактикиповторныхпереломовможетбытьэффективнымиспользование альфакальцидола в комбинации с карбонатом кальция илиоссеингидроксиапатитнымкомплексом.ПривысокооборотномОПцелесообразнее применение БФ.
У «неответчиков» на терапию БФ мырекомендуем продолжить лечениекомбинацией альфакальцидоласпрепаратами кальция.Что касается длительности назначения ибандроновой кислоты, тонебольшой срок наблюдения не позволяет дать окончательную оценку.Однако тот факт, что достоверный прирост МПК был отмечен только послепервого года лечения, есть основание предполагать, что длительностьнепрерывного назначения ибандроновой кислоты у мужчин должнаопределяться как данными прироста МПК (если есть возможностьпроведенияDХА)такиданнымидинамикиуровнямаркеровремоделирования.Выявленные «неответчики» на терапию БФ свидетельствуют обобязательной исходной оценке маркеров ремоделирования, что позволит, вопервых, обосновано назначить антирезорбтивные препараты, учитываявысокую вероятность низкооборотного ОП у мужчин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
