Диссертация (1174315), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Так как маркеры ремоделирования (ОС и ДПИД)находились в пределах колебаний нормы и даже ближе (ОС) к нижнейгранице нормы, то по интенсивности ремоделирования ОП был расценен, какнормооборотный. Пациенту назначен альфакальцидол в суточной дозе 0,75мкг в комбинации с оссеин-гидроксиапатным комплексом (1 таблетка - двараза в день во время приема пищи).Через месяц от начала лечения отмечена тенденция к нормализациигомеостаза кальция: общий кальций - 2,33 ммоль/л (2,10-2,55 ммоль/л);ионизированный кальций 1,23 ммоль/л(1,03-1,30 ммоль/л); кальций суточноймочи -2,5 ммоль/сут (2,5-7,5 ммоль/сут).Учитывая, что выделение кальций с мочой достигло нижней границынормы, лечения было продолжено без коррекции дозы альфакальцидола.Через 3 месяца от начала лечения кальций крови оставался на уровне2,44 ммоль/л, выделение кальция с мочой повысилось до 3,5 ммоль/сут.Именно низкое выделение кальция с мочой стала основанием для увеличениядозы оссеин-гидроксиапатитного комплекса до 4-х таблеток в день.Через 6 и 9 месяцев выделение кальция с мочой оставалось на уровне5,5 ммоль/сут.
При контрольной DXA через год от начала лечения: МПК вL1-L4 -2,5 SD по Z критерию или 0,942 г/см², в Neck -1,6 SD по Z-критериюили 0,871 г/см². Таким образом, прирост составил в L1-L4 по Z критерию7,4% и 2,2% в г/см. В шейке бедра прирост составил соответственно 5,9% поZ-критерию и 3,2% в г/см².Показатели гомеостаза кальция оставались в пределах нормы кальцийкрови - 2,45 ммоль/л (2,1-2,55 ммоль/л); ионизированный кальций - 1,24ммоль/л (1,03-1,30 ммоль/л); кальций суточной мочи 5,5 ммоль/сут (2,5-7,5ммоль/сут); ПТГ – 4,0 пмоль/л (1,6-6,9 пмоль/л); ОС – 17 нг/мл(14-42 нг/мл);80ДПИД –3,9 нмоль/ммоль (2,5-5,4 нмоль/ммоль).Приконтрольнойрентгенографиипозвоночникапереломовневыявлено, также не было указаний на переломы периферических костейскелета.Таким образом, у пациентов с первичным идиопатическим ОП иисходной интенсивностью ремоделирования в пределах нормы (маркерыремоделирования)иD-недостаточностью,комбинированнаятерапияальфакальцидолом с оссеин-гидроксиапатитным комплексом не толькоостановила потерю, но способствовала приросту МПК.Клинический пример 2.
Пациент Л, 55 лет, а/к №09-318. Наблюдаетсяв ЦИТО с 2009 года.ДЗ: Системный ОП, идиопатический, осложненный множественнымипереломамителпозвонков(М80.5).D-недостаточность,вторичныйгиперпаратиреоз.В связи с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, котораяпоявляется при вертикальной нагрузке и проходит в положении лежа, былобследован по месту жительства. Выявленные на Rg- грамме множественныепереломы тел позвонков стали основанием для ДЗ: Системный остеопороз.Для подтверждения диагноза и назначения лечения пациент былнаправлен в центр остеопороза ФГБУ «НМИЦ ТО им.
Н.Н Приорова».По данным ДХА при первичном обращении в ЦИТО выявленазначительнаяпотеряМПКвL1-L4ишейкибедреннойкости,соответственно, -4,4 SD по Т-критерию и 0,697 г/см² и -2,7 SD по Т-критериюи 0,715 г/см².При биохимическом исследовании крови и мочи выявлен D-дефицит:25(ОН)D3 (13,8 нг/мл), гипокальциурия (1,1 ммоль/сут), повышение уровняПТГ (7,3 пмоль/л при верхнем значении нормы- 6,9 пмоль/л). Остальныепоказатели находились в пределах референсных значений кальций крови(2,41 ммоль/л), фосфор крови (0,87 ммоль/л), ШФ (94 Ед/л), ионизированныйкальций - 1,30 ммоль/л (1,03-1,30 ммоль/л); ОС – 17 нг/мл (14-42 нг/мл);81ДПИД –4,5 нмоль/ммоль (2,5-5,4 нмоль/ммоль).Рисунок 2 Пациент Л.
55 лет.Рентгенограмма грудного отдела позвоночника боковой снимок. 21.09.2009ДЗ: Множественные переломы тел позвонков.Эти результаты стали основанием для ДЗ: Идиопатический ОП,нормооборотный, осложненный множественными переломами тел позвонков(М80.9). D-дефицит. Вторичный гиперпаратиреоз. Гипокальциурия.Учитывая D-дефицит, вторичный гиперпаратиреоз, гипокальциурию исохранение в пределах нормы уровня маркеров ремоделирования, больномурешено начать лечение альфакальцидолом в комбинации с карбонатомкальция (альфа D3 тева 0,75 мкг + оссеин-гидроксиапатитный комплекс 2таблетки - 2 раза в день).Контроль общего и ионизированного кальция крови, проводился через1,3,6,12 месяцев, а кальций суточной мочи-через 6 и 12 месяцев.
В связи ссохранением снижения уровня общего кальция крови через 3 месяца отначала лечения (2,24 ммоль/л) увеличена ежедневная доза альфакальцидоладо 1,0 мкг. При последующем контроле еще через 3 месяц кальций крови2,45 ммоль/л, уровень ПТГ нормализовался.На фоне проводимого лечения через год отметил значительноеуменьшение боли в спине: появляется только при длительном пребывании на82ногах (более 4-5 часов) и поднятии тяжести. Клиническая эффективностьлечения подтверждена положительной динамикой МПК: прирост МПК в L1L4 за год составил по Т-критерию 2,8%, в г/см²-1,9%.
На фоне леченияотмечено снижение ПТГ с 7,3 до 3,7 пмоль/л и повышение выделениякальция суточной мочи с 1,1 до 4,7 ммоль/л, что также было расценено какрезультат эффективности лечения. Показатели гемостаза кальция оставалисьв пределах нормы (общий кальций 2,42 ммоль/л, ионизированный кальций1,28 ммоль/л).Рентгенография позвоночного столба подтвердила отсутствие новыхпереломов.Рисунок 3 Пациент Л. 59 летРентгенограмма грудного отдела позвоночника боковая проекция.
21.10.2014. ДЗ:Множественные переломы тел позвонков.Лечение проводилось в течение 5 лет, так как пациент, субъективноотмечал улучшения (работоспособность увеличилась), отсутствовали новыепереломы тел позвонков. Через 5 лет прирост МПК составил в L1-L4 по Ткритерию 11,9%, г/см²-10,5%, и Neck по Т-критерию 7,4% г/см²-6,7%Уровень общего кальция - 2,46 ммоль/л, ионизированного кальция - 1,2883ммоль/л, ШФ - 156 Ед/л, кальций суточной мочи - 6,2 ммоль/сут, ПТГ - 3,2пмоль/л.
Учитывая положительный эффект (МПК до терапии: -4,4 SD по Ткритерию и 0,697 г/см² и Neck -2,7 SD по Т-критерию и 0,715 г/см²; на фонетерапии через 5 лет: по Т-критерию -3,8 SD и 0,778 г/см² и Neck -2,5 SD по Ткритерию 0,767 г/см²) пациенту рекомендовано продолжение лечения поранее проводимой схеме.Рисунок 4 Алгоритм лечения низкооборотного и нормоборотного остеопороза у мужчинЭто алгоритм лечения и обследования в динамике позволяетконтролировать не только прирост МПК и появление новых переломов, но исвоевременно устранять гипо или гиперкальциемию.3.4.2 Применение бисфосфонатов для лечения первичных формостеопороза у мужчинТак как у части пациентов исходно были повышены маркерыремоделирования, то представлялось целесообразным в этих случаях оценитьвозможность использования БФ, эффективность которых при ОП у мужчинпоказана ранее [137, 138, 139].
В нашем исследовании в качествеантирезорбтивногопрепаратаприменялиибандроновуюкислоту.Ееэффективность в профилактике повторных переломов и увеличении МПК84показана ранее [150]. Подобно другим БФ, ибандроновая кислота, нарушаяфункцию зрелых остеокластов и повреждая их цитоскелет, замедляетрезорбцию при сохранении неизменной интенсивность костеобразования[108], что способствует увеличению МПК, улучшает биомеханическиехарактеристики кости и снижает риск переломов [84]. Эффективность БФсвязывают с длительностью лечения и обязательного купирования Dгиповитаминоза [39, 40, 167].В нашем исследовании в комбинации с ибандроновой кислотойиспользовалиальфакальцидоликарбонаткальция.Возможностьиспользования ибандроновой кислоты (Бонвива) у мужчин была показанаранее [108, 138].Для оценки эффективности ибандроновой кислоты (Бонвива 3мг /3млодин раз в 3 месяца), в исследование были включены 43 пациента спервичными формами ОП.
Однако уже спустя 6 месяцев 14 пациентов, безобъяснения причин, отказались от продолжения, еще 2 человека прекратилилечение по экономическим соображениям. Двух летнее лечение закончили 27пациентов, которые и были включены в анализ. Средний возраст пациентовсоставил 43 года (от 21 до 76 лет) и это были лица из второй и третьейвозрастной группы.До включения в исследование переломы тел позвонков выявлены у 13,вневертебральные - у 22 пациентов. Все пациенты, кроме ибандроновойкислоты, получали альфакальцидол и карбонат кальция. Доза препаратовподбиралась индивидуально с учетом первичных нарушений гомеостазакальцияи, в последующем, изменялась при мониторировании уровнякальция крови и мочи.
Доза альфакальцидола у наблюдаемых пациентовколебалась от 0,75 мкг до 1,25 мкг в сутки.Эффективность лечения оценивалась динамикой МПК и наличием илиотсутствием повторных переломов. Динамика МПК в L1-L4 за двух летнийпериод представлена в таблице 64.85Таблица 64 Динамика МПК в (г/см²) за двух летний период лечения комбинацией:ибандроновая кислота с альфакальцидолом и карбонатом кальцияПериод исследованиеЧисло наблюденийМПК L1-L4до лечения270,9199±0,175лечение 1 год270,9657±0,164лечение 2 год270,9304±0,173Критерий Фридмана р=0,01Спустя 2 года отмечено достоверное увеличение МПК от ее исходныхзначений (дисперсионный непараметрический анализ, критерий Фридмана).Парные сравнения (исходные значения МПК и МПК за первый год иисходные значения МПК и МПК за второй год лечения) подтвердили, чтодостоверный прирост МПК имел место, как за первый, так и за второй год(р˂0,05, критерий Даннета).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
