Диссертация (1174314), страница 9
Текст из файла (страница 9)
На современном этапе извсегомногообразияиспользуютсякомбинированныегомонмодулирующихагонистыоральныепрепаратовгонадотропин-рилизингконтрацептивыгормона(КОК),антипрогестагены и антигонадотропины [8; 16; 171; 158; 276].42наиболеечасто(аГнРГ),прогестагены,Агонисты ГнРГ применяются в качестве гормонмодулирующей терапииэндометриоза на протяжении многих лет. В настоящее время доказаны некоторыеэффекты аГнРГ непосредственно на молекулярно-биологические процессы вэндометриодных тканях. В частности, в некоторых исследованиях убедительнопродемонстрировано, что аГнРГ активируют апоптоз в культуре эндометриальныхклеток путем воздействия на экспрессию белков Bcl-2, Bax, рецептора апоптозаFas и Fas лианда, подавляют экспрессию провоспалительных цитокинов VEGF иIL-1β, MMPs [147; 185; 151; 119], а также влияют на уровень экспрессииароматазы в эутопическом эндометрии больных эндометриозом [175].
Такимобразом, на фоне применения аГнРГ происходят атрофические измененияэндометриоидныхгетеротопий,однакополногоисчезновенияочаговненаблюдается.Крометого,доказанаспособностьаГнРГуменьшатьобразованиепослеоперационных спаек благодаря совокупности прямых и опосредованныхмеханизмов [16], к числу которых относятся изменение активности активаторовплазминогена и ферментов экстрацеллюлярного матрикса перитонеальнойжидкости больных эндометриозом, влияние на локальный ангиогенез, подавлениепроцесса коагуляции и активации фибринолиза, а также собственно состояниегипоэстрогении,нафонекоторогоподавляютсяэстрогензависимыепролиферативные каскады, продукция факторов роста и паракринных медиаторов[249; 49].Терапия с применением аГнРГ эффективна, прежде всего, в отношениидисменореи и болевого синдрома [2].
Однако противорецидивное действиепрепаратов данной группы у больных эндометриозом также является доказанным.По данным Н.Н. Рухляда с соавт. (2009) [74] назначение аГнРГ в течение 3-4месяцев послеоперационного периода достоверно снижает риск рецидиваэндометриоидных кист яичников в течение 2 лет наблюдения. Другиеисследователи доказали, что частота возникновения рецидива у больныхэндометриозом III-IV стадии в сочетании с эндометриоидными образованиямияичников в течение 36 месяцев после оперативного лечения составляет 5,3% у43пациенток, получавших терапию аГнРГ в течение 6 месяцев, 25% – придлительности курса лечения аГнРГ в течение 3 месяцев и 37,9% – в случаеотсутствия послеоперационной медикаментозной терапии [176].Ведущие гинекологические общества сходятся во мнении, что препаратамипервой линии для купирования болевого синдрома, связанного с эндометриозом, упациенток, не планирующих беременность на данный момент времени, являютсяКОК [75; 249; 231; 120].
Анализ данных эффективности применения современныхКОК и аГнРГ не выявил статистически значимых различий в отношениикупирования болей, связанных с эндометриозом [172]. В настоящее времядоказано преимущество применения у больных эндометриозом комбинацииэтинилэстрадиола и диеногеста, благодаря характеристикам последнего [136; 190;238; 252].Высокая эффективность диеногеста в лечении эндометриоза обусловлена,помимопрогестагенного,совокупностьюантиэстрогенного,протиовоспалительного, антипролиферативного и антиангиогенного влияний [2].К примеру, диеногест ингибирует NF kB, что, в условиях подавления выработкиэстрадиола яичниками, приводит к ингибированию TNF-α-зависимой продукцииIL-8 в стромальных эндометриоидных клетках [169].
Кроме того, обнаруженовыраженное антипролиферативное действие диеногеста на эндометриоидныеклетки [190; 248], а также подавление ангиогенеза в эктопическом эндометрии,выражающееся в подтвержденных структурных изменениях микрососудов [186].В некоторых исследованиях продемонстрировано, что диеногест в ежедневнойдозе 2 мг также эффективен, как и аГнРГ, и может применяться длительно убольных эндометриозом, так как не оказыет влияния на массу тела и уровнилипидов плазмы крови [164; 255; 256]. Таким образом, диеногест являетсянаиболее эффективным прогестагеном, обладающим выраженным лечебнымэффектом у больных эндометриозом при минимальной дозе действующеговещества [136].
В отличие от диеногеста, дозы пероральных прогестагенов,необходимые для лечения эндометриоза, достаточно велики, что не отвечаетсовременным требованиям, предъявляемым к лечебным препаратам [2].44По мнению И.С. Сидоровой и А.Л. Унанян (2011) [82] необходимдифференцированный подход к проведению послеоперационной терапии больныхэндометриозомяичников,которыйдолженосновыватьсянарезультатахморфологических и иммунологических методов исследования удаленных тканей сучетомвыявленныхклинико-диагностическихособенностей.Авторамипредложены 10 критериев, позволяющих оценить степень риска развитиярецидива эндометриоидных образований яичников, включающих определениеИГХ показателей апоптоза (CD-95 – рецептор семейства TNF, способныйзапускать процесс апоптоза), пролиферации (Ki-67), неоангиогенеза (CD-34 –молекула клеточной адгезии, играющая роль на ранних этапах гемопоэза),инвазии (MMP-7, TIMP-1), эпидермальный фактора роста (EGF), а также степеньвыраженности кровотока по данным ЦДК, диагностированный эндометриозбрюшины, наличие микроочагов эндометриоза яичников и выраженностьклинических проявлений.
При наличии 7 и более данных признаков, чторасценивается как высокая степень риска рецидивирования, авторы рекомендуютпроведение послеоперационной терапии с применением аГнРГ в течение 6месяцев; при умеренной степени риска с наличием от 4 до 6 вышеуказанныхпризнаков – решение о варианте гормональной терапии в индивидуальномпорядке; при низкой степени риска рецидивирования, по мнению авторов,оптимальным является назначение КОК в послеоперационном периоде внепрерывном режиме в течение 6 месяцев.ПоданнымисследованийА.А.Соломатиной(2006)[83]дифференцированный подход к назначению гормональной терапии долженосновыватьсянаклинико-морфологическихразличияхэндометриоидныхобразований яичников.
Так, гормональная терапия с использованием аГнРГ илинеместрана в послеоперационном периоде должна назначаться при наличииэндометриомы, особенно при сочетании яичниковых образований с другойлокализацией наружного эндометриоза; при эндометриоидной кисте с кровотокомдостаточно назначения эстроген-гестагенных препаратов, тогда как при наличииаваскулярнойэндометриоиднойкисты45гормональнаятерапиявпослеоперационномморфологическогопериодевариантанепоказана.образованияОднакогормональноенезависимолечениеотдолжнопроводиться с учетом данных УЗИ с ЦДК и СА-125 сыворотки крови.И все же, до настоящего времени ни одна из предложенных стратегийкомплексного лечения эндометриоза не приводит к полному излечению, то естьпредотвращению рецидивов заболевания.
Во многом это связано со многимиспорными моментами в этиологии патогенезе данного заболевания. Тогда какименно на основе понимания патогенетических механизмов патологическогопроцесса возможно создание эффективных лечебных препаратов таргентноговоздействия. Сложность терапии пациенток с эндометриоидными образованиямияичников состоит еще и в том, что в результате применяемого хирургическоголечения существует риск развития преждевременного истощения яичников, чтолишает женщину шанса на реализацию репродуктивной функции в последующем.Однако отсутствие единого мнения по-поводу наиболее эффективной и наименеетравматичной для яичниковой ткани методики выполнения оперативного леченияэндометриом диктует необходимость проведения дальнейших работ в этомнаправлении.
Таким образом, исследования, направленные на совершенствованиеметодов лечения пациенток с эндометриоидными образованиями яичников врепродуктивном возрасте, являются особенно актуальными и перспективными.46ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Клиническая характеристика обследованных больныхНастоящая работа выполнена за период с 2012 по 2018 год на клиническойбазе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой – академикРАН, профессор, д.м.н. М.А.Курцер) в гинекологических отделениях ГКБ №31 ДЗг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
