Диссертация (1174314), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, направленныена изучение роли нарушений регуляции ангиогенеза у больных эндометриозомяичников.Среди теорий развития эндометриоза до настоящего времени важноезначение придавалось генетической обусловленности [111]. Однако данные,полученные в исследованиях K. Nouri с соавт. (2010) [221] ставят под сомненияважную роль генетических факторов в возникновении эндометриоза, поскольку небыло выявлено повышенного риска его развития у женщин с отягощеннымсемейным анамнезом и без такового. На современном этапе активно изучаетсяроль эпигенетических факторов в этиологии и патогенезе эндометриоза.Какизвестно,эпигенетикапредполагаетстабильноенаследованиефенотипа клеток и организмов без изменения последовательности ДНК;эпигенетическая регуляция включает в себя ядерные процессы, такие какметилирование ДНК, модификации гистонов и факторов транскрипции, а такжерегуляторные контуры на клеточном и даже тканевом уровне [159; 108; 259].Наиболее изученным эпигенетическим молекулярным механизмом является27метилированиеДНК[30;194].Множествоисследованийпосвященодемонстрации нарушений метилирования промоутера циклооксигеназы [188; 197;278], рецепторов стероидных гормонов [282; 280; 288], ДНК-метилтрансфераз[281] и ароматазы [174] у больных эндометриозом.
Borqhese B. с соавт. (2009)[122] был впервые описан эпигеномный профиль метилирования ДНК приэндометриозе, что, по мнению авторов, позволит в дальнейшем определитьмаркеры для диагностики, мониторинга и оценки степени тяжести эндометриоза,а также разработать патогенетически обоснованные методы терапевтическоговоздействия.Таким образом, все предложенные на сегодняшний день теории этиологии ипатогенезаэндометриозавзаимосвязаныивомногомопределяютсяэпигенетическими нарушениями. Однако, несмотря на успехи в областиклеточной и молекулярой биологии, иммунологии и генетики, фундаментальныемеханизмы развития эндометриоза все еще до конца не определены.1.3. Современные методы диагностики эндометриоза1.3.1.
Ультразвуковая диагностика эндометриоза яичниковНа современном этапе в гинекологической практике основным рутиннымметодом, позволяющим диагностировать эндометриоидные образования яичниковс чувствительностью 90% и специфичностью, достигающей 97%, являетсятрансвагинальная ультразвуковая эхография [21; 80; 84; 131; 254; 268]. Сочетаниетрансвагинальной эхографии с ЦДК (цветовым допплеровским картированием) идопплерометрией позволяет также оценить качественные и количественныепоказатели кровоснабжения яичниковых образований [96; 64]. Мы сочливозможным подробно не останавливаться на эхографических характеристикахэндометриоза яичников, поскольку они широко освящены в современныхотечественных и зарубежных литературных источниках [273; 241; 39; 69; 83; 67;87].В то же время по данным исследования А.В.
Пашковой (2004) [69]эхографическиепризнакиэндометриоидных28яичниковыхобразованийразличаются в зависимости от их морфологических вариантов. На эхограммахэндометриодные кисты в большинстве наблюдений характеризуются какоднокамерные образования с утолщенной стенкой размером от 4 до 11 см вдиаметре, подвижные при тракции датчиком, с наличием в их структуренесмещаемой мелкодисперсной взвеси средней или повышенной эхогенности.Визуализируемый участок неизмененной яичниковой ткани у большинстванаблюдаемыхпациентоксданнымморфологическимвариантомэндометриоидного образования имеет небольшой объем, а в некоторыхнаблюдениях–практическиотсутствует.Характернойособенностьюэндометриоидных кист при УЗИ с ЦДК является выявление отдельных локусовнизкоскоростного высокорезистентного кровотока в стенке кисты и стромеяичника.
В половине наблюдений кровоток в стенке кисты не визуализируется.Характерной эхографической картиной для эндометриом является наличиемалоподвижной однородной жидкостной структуры размерами от 2 до 4 см снесмещаемой мелкодисперсной взвесью со средней эхогенностью и высокойзвукопроводимостью. У 80% пациенток в яичнике, содержащем эндометриому,визуализируется участок неизмененной ткани с фолликулярным аппаратом в видемелких гипоэхогенных включений от 0,4 до 0,8 см в диаметре. В отличие отэндометриоидных кист, при визуальной оценке характера кровоснабженияэндометриом установлен активный кровоток, как в стенке кисты, так и вприлегающей ткани яичника, в которой он выражен даже в большей степени.Выявлено также повышение активности кровотока эндометриом в виде усиленияяркости и интенсивности цветового сигнала и увеличения средней максимальнойскорости во 2 фазе цикла в 1,2 раза, по сравнению с 1 фазой, тогда как кровоток встенке эндометриоидных кист остается практически монотонным на протяжениименструального цикла [69; 28].
Полученные результаты ЦДК, по мнению авторов,обусловленыобъемнойплотностьюиособенностьюстроениясосудов,кровоснабжающих различные морфологические варианты эндометриоидныхобразований. В обоих вариантах эндометриоза яичников присутствуют все типыкровеносных сосудов микроциркуляторного русла с преобладанием венозного29кровотока, однако просвет артериальных сосудов эндометриом в 1,5-2 раза шире,а толщина стенок в 1,4 раза меньше, чем при кистозном варианте эндометриоза[28].Однако даже при использовании высокоинформативных допплеровскихметодик, дополняющих трансвагинальное ультразвуковое исследование, внекоторых наблюдениях при наличии яичникового образования установитьправильный диагноз на дооперационном этапе не представляется возможным [69].Эхографическая картина эндометриоидных образований яичника отличаетсясвоим многообразием и может быть схожа с иными доброкачественнымипоражениями придатков. В связи с различной длительностью персистенцииэндометриоидных кист эхографическая картина может изменяться.
Нередковозникают сложности в дифференциальной диагностике. С внедрением новыхтехнологий стало возможным выполнение 3D ультразвукового исследования.Существуетмнение,чтоданные,полученныепритрехмернойультрасонографии, в значительной степени отличаются от двухмерных данных,превосходя их по своей диагностической информативности [80; 81; 1; 232]. Помнению О.В. Братчиковой с соавт. (2010) [25] использование УЗИ в режиме3Д-реконструкцииулучшаеткачестводифференциальнойдиагностикиновообразований яичников, позволяя более точно охарактеризовать поверхность,визуализировать особенности внутренней структуры опухоли, оценить состояниекапсулы.Крометого,построение3Д-ангиограммприэнергетическойдопплерографии позволяет по-новому подойти к оценке внутриопухолевогокровотока, выявить дифференциально-диагностические признаки различныхморфологических вариантов яичниковых образований на основе эхографическихособенностей строения сосудистого русла [24].
В результате изучение трехмерныхэхограмм позволяет в 96,1% наблюдений с высокой долей вероятности высказатьпредположение о гистотипе яичникового образования, а также оценить еготопографические взаимоотношения с окружающими органами и тканями с цельювыбора метода хирургического лечения [29]. Точность диагностики примультипланарной3Д-реконструкциопределяется30лучшейвизуализациейвнутреннего контура, выявлением проекций, недоступных при двухмерномсканировании [25; 84].По данным А.И. Давыдова и О.В. Чабан (2012) [37] при 3Д сканировании кидентифицирующим признакам эндометриом относится появление «двойного»гиперэхогенного контура образования, мелкодисперсное внутреннее содержимоепри ротации реконструированного изображения приобретает характерный вид«матового стекла». Помимо исследования в-режиме, трехмерное ультразвуковоесканированиепозволяетизучитьхарактерваскуляризациияичниковогообразования с помощью методик Допплера [37].
При этом существуетвозможность изучить сосудистую сеть исследуемого образования как отдельныйобъект и интерактивно рассмотреть трехмерное изображение на экране со всехсторон как единое целое [232; 64], к тому же 3Д реконструкция позволяетвизуализировать многочисленные сосуды, проекционно накладывающиеся друг надруга, проследить их взаимоотношения с окружающими тканями [95]. Трехмернаямодель сосудистого рисунка эндометриомы продемонстрирована в исследованииN.Raine-Fenning с соавт.
(2008) [232].В исследовании А.А. Соломатиной с соавт. (2011) [84] с целью увеличенияэффективности дифференциальной диагностики эндометриоидных образованийяичников в программе VOCAL 3D-УЗИ выполнялось вычисление объемаобразований (V, см³), среднего значения серой шкалы (MGV— mean grey value)содержимогоистенкиобразований,определяющеесреднеезначениеультразвуковой плотности тканей и выражающееся в значении шкалы серогоцвета от 0 до 100%. В результате проведенного исследования установлено, чтоMGV содержимого эндометриодных образований в 1.7 раз превышает таковыезначения для функциональных кист яичников, и, следовательно, позволяет с болеевысокойточностьювыполнитьдифференциальнуюдиагностикуэндометриоидных образований яичников от схожих по структуре геморрагическихкист с однородным гипоэхогенным содержимым. По мнению авторов, MGVпредставляет собой новый метод объективной и качественной оценки эхогенности31эндометриоидных образований, вычисление выполняется автоматический и непредставляет сложности.Таким образом, на современном этапе ультразвуковая диагностика являетсявысокоточным рутинным методом обследования пациенток с эндометриоиднымиобразованиями яичников, как на дооперационном этапе, так и в процессе леченияи дальнейшего наблюдения.
С учетом вышеизложенных данных точностьультразвуковой диагностики эндометриом превышает 97% [37]. Наряду с оценкойультразвуковых данных, в клинической практике при постановке диагнозаэндометриоза яичников, оценке эффективности лечения и прогнозированииразвитиярецидиваширокоиспользуетсяисследованиесывороточныхбиохимических маркеров.1.3.2. Значимость биохимических маркеров в диагностике эндометриозаяичниковНесмотря на многочисленные исследования, специфические маркерыэндометриоза до настоящего времени не обнаружены. Однако наиболее надежнымбиохимическим маркером, рекомендованным для диагностики, контроля леченияи выявления рецидивов эндометриоза яичников, является СА-125 [191; 173; 69;83].Известно,чтоСА-125относитсяконкофетальнымбелкам,экспрессируемым эпителием серозных оболочек плода и тканями–производнымицеломического эпителия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
