Диссертация (1174314), страница 8
Текст из файла (страница 8)
(2009) [3] у женщин сдвусторонними эндометриоидными кистами яичников, по-сравнению с группойженщин с односторонним эндометриоидным поражением яичника, выявленоснижение числа примордиальных фолликулов на 90% и растущих фолликулов на77%. При этом, по мнению авторов, представленные изменения фолликулярногоаппарата больных эндометриозом яичников скорее всего заключаются как вколичественном, так и в «качественном» нарушении фолликулогенеза.
Также36авторами отмечена обратная зависимость фолликулярного резерва от стадиираспространенияпатологическогопроцесса.Формированиекрупныхэндометриоидных кист в обоих яичниках как фактор редукции фолликулярногорезерва отмечен и другими исследователями. Так, в результате исследованийВ.И. Краснопольского и С.Л. Горского (2009) [55] обнаружено, что поражениеяичников при эндометриоидных образованиях диаметром более 5 см в каждом изяичников ассоциируется с низким уровнем ингибина В, играющего важную роль вмеханизмах регуляции фолликулогенеза, регулирующего секрецию ФСГ иоказывающего локальное паракринное влияние на половые железы.
Потенциальнонизкий уровень фолликулярного резерва является не только причиной бесплодия ичастых неудач при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения,ноипреждевременногоистощенияяичниковсразвитиемтяжелойэндокринопатии [37], и хирургическое лечение эндометриоидных образованийяичника может оказывать негативное влияние на уже имеющиеся нарушенияфолликулогенеза у данных пациенток. В связи с этим сравнительная оценка ивыбор максимально щадящих методов хирургического лечения эндометриоидныхкист яичников широко обсуждаются в литературе.Традиционная методика удаления эндометриоидных образований яичниковс полным вылущиванием капсулы кисты и коагуляционной обработкой ее ложабольшинством исследователей признается травматичной по отношению кфолликулярному резерву яичников.
Данный факт подтверждается доказаннымнегативным эффектом предшествующего оперативного лечения пациенток сдвусторонними эндометриоидными образованиями яичников на результатыпоследующего экстракорпорального оплодотворения [51; 267] и, по мнениюнекоторых авторов, является следствием повреждающего действия на тканьяичника высоких хирургических энергий [22]. Однако, как показали исследованияР.Д. Мусаева с соавт.
(2011) [66], использование в качестве хирургическогогемостаза и для сопоставления краев раны яичника лигатур также оказываетнегативное влияние на функциональное состояние яичников у пациенток сэндометриоиднымикистами.Помнению37авторов,цистэктомияприэндометриоидных кистах сама по себе является большой травмой дляфолликулярного аппарата в связи с наличием плотных подэпителиальныхсращений между капсулой кисты и воротами яичника, а необходимостьлигированияяичникавобластиеговоротусугубляетнарушенияегокровоснабжения и лимфооттока, что подтверждается такими показателями оценкифункциональногосостояниягонад,какобъем,количествоантральныхфолликулов, биохимические и допплерометрические маркеры овариальногорезерва.
Полученные результаты согласуются с данными S. Ferrero с соавт. (2012)[151],свидетельствующимиотом,чтолапароскопическоеудалениеэндометриоидных кист яичников значительно снижает сывороточный уровеньАМГ, который является основным маркером овариального резерва у пациентокдетородноговозраста,атакжеповышаетбазальныйуровеньФСГ(фолликулостимулирующего гормона) независимо от метода, используемого длягемостаза (биполярной коагуляции или наложения лигатур). С другой стороны,существуют данные, что статистически значимого снижения АМГ сывороткикрови у больных эндометриозом яичников после оперативного лечения безиспользования биполярной коагуляции не наблюдается [200].Считается, что альтернативой энуклеации эндометриом может являтьсяметод, включающий в себя фенестрацию, тщательное промывание и обработкубиполярным коагулятором только визуально обнаруживаемых патологическихочагов на внутренней поверхности капсулы кисты [146].
В исследованииВ.И. Краснопольскоо и С.Л. Горского (2009) [55] проведена сравнительная оценкавышеописанного метода и традиционной энуклеации эндометриом у больных сбесплодием. Авторами было установлено, что хирургическое лечение больных сдвусторонними эндометриоидными образованиями яичников с применениемметодики фенестрации кисты, промывания ее полости и последующейбиполярной коагуляцией видимых патологических очагов менее травматично дляфолликулярногоаппаратаяичников,по-сравнениюсцистэктомией,иобеспечивает большую вероятность наступления спонтанной беременности упациенток с наружным генитальным эндометриозом. Однако частота развития38рецидива заболевания у больных, оперированных с использованием даннойметодики, не изучалась.Наряду с поиском наиболее эффективных и наименее травматичныхметодик выполнения операций у больных эндометриозом яичников, проводятсяисследования, направленные на оценку воздействия различных хирургическихэнергий на ткань яичника.
Так, ряд работ свидетельствуют о высокойэффективности применения плазменной энергии в лапароскопической хирургии[36; 235]. Наиболее современными являются системы, в которых в качествеисточника генерации плазмы применяется аргон.Аргоно-плазменная коагуляция относится к методу высокочастотнойэлектрохирургии, при котором энергия высокочастотного электромагнитного поляпередаетсянатканибесконтактнымспособомспомощьюпотокаионизированного инертного газа аргона. Под воздействием низкотемпературногофакела аргоновой плазмы происходит локальный нагрев и коагуляция тканей,результатом чего яляется гемо-, лимфостаз и испарение части жидкости,содержащейся в ткани. В процессе воздействия на ткани происходит возрастаниеэлектрического сопротивления в обработанных участках, и факел аргоновойплазмы автоматически отклоняется на ткани с наименьшим сопротивлением.
Витоге происходит равномерная коагуляция зоны воздействия без перегрева икарбонизации (обугливания), глубина некроза при этом составляет от 0,5 до 3 мм взависимости от выбранного режима. Таким образом, в результате примененияаргоно-плазменной коагуляции возможность разрушения патологических тканейна всем протяжении сочетается с неглубоким проникающим действием, что важнодля сохранения овариального резерва [33].При гистологическом исследовании тканей яичников, подвергнутыхдействию аргоно-плазменной энергии, обнаружено, что зона коагуляционногонекроза не захватывает и не повреждает корковый слой, между зоной коагуляциии неизмененной тканью яичника формируется переходная зона, где клеткиподвергаются деструкции, однако коллагеновые волокна мало изменены [37].
Помнению А.И. Давыдова с соавт. (2012) [35] преимуществами применения данной39хирургической энергии являются отсутствие контакта с тканью (оптимальнаядистанция между наконечником плазматрона и поверхностью ткани равна 5 мм),адекватный гемостаз, формирование эластичного прочного некротического слояпри минимальной тканевой карбонизации, а также наименьшее повреждающеевоздействие на ткань яичника, позволяющее снизить влияние оперативноговмешательства на репродуктивную функцию женщины.А.С.Гаспаровссоавт.(2013)[31]провелиоценкурезультатовэндохирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников взависимости от метода электрохирургического воздействия.
По мнению авторов,электрохирургическое воздействие на ткань яичника сопряжено с редуцирующимвоздействием на овариальный резерв, однако наиболее щадящей для яичниковойткани следует признать аргоноплазменную коагуляцию. При оценке частотынаступления беременности в течение 12 месяцев после оперативного лечениябыло отмечено, что при применении аргоно-плазменной коагуляции беременностьнаступает значительно чаще, чем у пациенток, у которых применяласьмонополярная и биполярная коагуляция.Наряду с аргоно-плазменной коагуляцией в хирургическом леченииэндометриоза используется лазерная коагуляция с применением CO2 лазера.Преимуществом данного метода являются точность, хорошие коагуляционныесвойства и незначительное термическое воздействие на окружающие ткани.
Всвязи с этим риск возникновения спаек после лазерной деструкции эндометриозазначительно ниже, чем после электрохирургического лечения [145]. Однакопроведенные исследования показали, что риск развития рецидива эндометриозаяичников после хирургического лечения с использованием лазерной коагуляциивыше, чем у больных, которым выполнялась лапароскопическая цистэктомия[134; 142].В литературе широко обсуждается необходимость лечения минимальногоэндометриоза при случайном его обнаружении во время хирургической операции,поскольку клиническое значение данной стадии эндометриоза неполностьюопределено, особенно при бессимптомном течении заболевания. Хотя до40настоящеговремени конценсус по этому поводу не достинут, многиеисследователи придерживаются мнения о необходимости хирургического подходак любому обнаруженному эндометриоидному поражению [8; 99; 274].Однако,несмотрянасовершенствованиетехникииприменениесовременных высоких энергий, хирургический метод лечения эндометриоза вряде наблюдений не обеспечивает полного удаления эндометриоидных очагов.
Входе оперативного вмешательства существует возможность удаления лишьвидимых и доступных очагов, в то время как микроскопические и атипическирасположенные очаги могут оставаться незамеченными, что в дальнейшем можетспособствовать дальнейшему прогрессированию патологического процесса [2;155]. С другой стороны, в некоторых случаях гистологические особенностиудаленных эндометриоидных образований могут с большой долей вероятностиспрогнозировать высокий риск развития рецидива заболевания [83].
В связи сэтим назначение больным эндометриозом, наряду с хирургическим лечением,медикаментозной терапии является также патогенетически обоснованным итребует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.Л.В. Адамян с соавт. (2011) [8] предложили использовать термин«гормонмодулирующая» терапия применительно к медикаментозному лечениюэндометриоза, суть которого заключается, в основном, в модулирующем влияниина гормональные соотношения в организме больных, как на системном, так и налокальном уровне. «Гормонмодулирующая» терапия не является специфической,однако достаточно эффективна в отношении развития рецидива и дальнейшегопрорессированияэндометриоидныхпоражений.Авторысчитают,чтомедикаментозное лечение в качестве альтернативного метода терапии возможно вслучае невозможности проведения лапароскопического вмешательства, в рядеслучаев – на начальных этапах заболевания при установленном диагнозеаденомиоза или наружного генитального эндометриоза, тазовых болях приотсутствии абсолютных показаний к оперативному вмешательству в виде наличияэндометриоидных образований яичников с предварительным исследованиемонкомаркеров (СА-125, СА-19, HE4, ROMA) для последующего мониторинга.
По41данным, полученным в Российском открытом многоцентровом наблюдательномисследовании пациенток с диагнозом «генитальный эндометриоз», получающихлечение агонистом гонадотропин-рилизинг гормона Диферелином, в реальнойклинической практике в нашей стране до 50% больных получают лечениеагонистамибезлапароскопическойверификациидиагноза,иприэтомэффективность в отношении уменьшения таких симптомов как мено- иметроррагия, диспареуния, дисхексия и дизурия после 4-6 инъекций препаратабыла сходной в группах как без, так и с лапароскопической верификациейдиагноза [12].Большинство исследователей, однако, сходятся во мнении, что лечениегормональными препаратами в предоперационном периоде неоправдано, так какприводит к маскировке эндометриоидных гетеротопий небольшого размера,вследствие чего могут остаться незамеченными и прогрессируют впоследствии[82; 262].
Более того, по данным исследований Н.Н. Рухляда с соавт. (2009) [74]предшествующее гормональное лечение эндометриоза является существеннымфактором, связанным с более высокой частотой рецидива эндометриоза, приусловии, что пациентка ранее не подвергалась хирургическому лечению.Предполагается также, что супрессивная гормональная терапия может изменятьнекоторые генетические характеристики эндометриоидных гетеротопий, а такжеподавлять нормальные эукариотические клетки в большей степени, чеманеуплоидные клетки с хромосомными аберрациями, что приводит к увеличениючастоты дискариотических клеток в эндометриоидных тканях [121].Таким образом, медикаментозное лечение в большинстве наблюденийиспользуется в качестве адъювантной терапии для профилактики рецидивов послехирургического удаления эндометриоидных очагов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
