Диссертация (1174307), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В ответ на антигенную стимуляцию отмечаласьповышенная пролиферация Т-клеток. Некоторые авторы это связывают соснижением экспрессии Т-рег Foxp3 [271, 301]. По данным Thornton C.A. (2004),Chang C.C.(2005), Mayer E (2012) Т-рег клетки CD4+D25high пуповинной кровидолжныбытьпредварительноактивированы,чтобыприобрестисвоисупрессорные свойства.
Они становятся функциональными регуляторными Тклетками после антигенной стимуляции [121, 212, 280]. Отличие Т-регпуповинной крови недоношенных состоит также в сниженной продукции имиинтерферона–гамма[137].Внастоящеевремяавторыуказываютна39возможность использования Т-рег пуповинной крови для культивирования этихклеток [255].Проводятсяисследования Т-рег у детей первого года жизни (Ng W.F.,Duggan P.J.
2001, Thornton C.A, 2004, Godfrey W.R. 2004, Быковская С.Н.,Панкратьева Л.Л.2013 и др.). [60, 153, 222, 228, 280]. На базе Федеральногонаучно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологииим. Дмитрия Рогачева, совместно с отделом клеточных технологий ирегенеративной иедицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Панкратьева Л.Л.,Румянцев А.Г., БыковскаяС.Н., ВолодинН.Н., и др.) проводидисьисследования Т-регуляторных лимфоцитов пуповинной и периферическойкрови новорожденных различного гестационного возраста. По результатампроведенного исследования было выявлено, что у недоношенных детей сосложненным течением неонатального периода наблюдаются значимыеизменения доли CD4+CD25highFoxp3+ лимфоцитов в течение первого месяцажизни. Количество CD4+CD25highFoxp3+ лимфоцитов на 5-7 сутки жизни «несвязано со сроком гестации и массой тела при рождении и колеблется вшироком диапазоне у детей различного гестационного возраста, в том числе и сэкстремально низкой массой тела при рождении» [60].
Изучение соотношенияразмеров вилочковой железы и количества лимфоцитов (в том числе Т-регклеток) может быть использовано для выделения группы повышенного рискапо срыву постнатальной адаптации [59, 60].В некоторых исследованиях указывается, что у недоношенных детейпервого месяца жизни отмечаются высокие абсолютные и относительныепоказателиCD4+CD25highFoxp3+Тклеток,функциональной активностью [153, 228, 280].характеризующиесявысокойНапротив, имеются данные(Mukhopadhyay D., 2014) о низкой функциональной активности Т-регунедоношенных детей [222]. У преждевременно рожденных детей в основномотмечаются высокие показатели Т-рег, снижающиеся постепенно в течениепервого года жизни, но уровень их к году остается выше, чем уноворожденных, рожденных в срок [137].
Сниженные показатели Т-рег40являются прогностически неблагоприятным фактором для развития такихзаболеванийнедоношенныхдетей,какбронхолегочнаядисплазия,некротизирующий энтероколит и др., в патогенезе которых большую рольиграют аутоиммунные реакции.Первые работы, посвященные исследованию Т-рег у недоношенных детейпервого года жизни, в основном касались их роли при бронхолегочнойдисплазии. Проводились исследования по изучению взаимосвязи популяцииСD4+ регуляторных клеток в пуповинной крови с частотой и тяжестьювозникновения бронхолегочной дисплазии, наиболее часто встречающегосязаболевания легких у недоношенных детей. Патогенез и тяжесть дальнейшегоразвития данного заболевания связывают с уменьшением количества Т-рег[166, 217, 296].Изменения, касающиеся Т-рег, были обнаружены и у недоношенныхдетей с некротизирующим энтероколитом. При проведении исследованияслизистой оболочки кишечника было обнаружено значительное снижениеколичества CD4+CD25+FoxpЗ+ Т-рег [133, 300].Низкий процент CD4+CD25highFoxp3+ лимфоцитов, особенно в сочетаниисо стойкой лимфопенией, являться неблагоприятным фактором риска развитияипрогрессированиянекротизирующегоэнтероколитаитяжелойбронхолегочной дисплазии.
Данный факт подтверждает роль аутоиммунныхреакций в патогенезе данных заболеваний [112, 247].1.9. Хирургическое лечение ретинопатии недоношенных«Наиболее существенным аспектом офтальмологического наблюдения занедоношенныминоворожденнымиявляетсяэффективныйскринингретинопатии и, при выявлении заболевания, лечение в острой фазе путемлазерокоагуляции сетчатки» [30, 32, 81].«Осмотру врачом–офтальмологом подлежат все недоношенные дети,рожденные при сроке беременности до 35 недель с весом менее 2000 г.Основной принцип – необходимость в серии осмотров в динамике до тех пор,41пока не исчезнет риск развития III пороговой стадии ретинопатии или покапотребуется ее лечение» [63].Лазерная коагуляция сетчаткиВ настоящее время общепринятым и патогенетически способом леченияРН считается лазерная коагуляция авскулярной сетчатки.
«Основной цельюлазеркоагуляции является - инактивировать аваскулярные зоны сетчатки,продуцирующие сосудистые факторы роста» [4, 32, 83, 86]. «Эффективностьданного метода составляет от 89% до 96,4% при классическом течении РН, и от55 до 62 % при ЗАРН» [42, 56, 177, 245, 289]. Применяются различные видылазеров, различные методики лазеркоагуляции [16, 71, 87, 139, 150].Хирургическое лечение тяжелых терминальных стадий РН«При неэффективности лазеркоагуляции и при прогрессированиивазопролиферативного процесса в качестве следующего этапа лечения РН внастоящее время обычно применяют витреоретинальную хирургию.
Онанаправлена на уничтожение патологических соединительнотканных тяжей(шварт) в витреальной полости, оказывающих тракционное действие насетчатку, и на создание условий для анатомического прилегания сетчатки споследующим развитием зрительных функций» [9, 21, 22]. При частичнойотслойке сетчатки (IVа стадии) с оптико-реконструктивной целью иорганосохранной (с целью остановки прогрессирования процесса) проводят восновномленссберегающуювитршвартектомию.Прираспространеннойотслойки сетчатки (1Vв стадия и V стадии РН) - в большем проценте случаевпроводят ленсшвартвитректомию. В настоящее время операции при этойстадии заболевания проводятся микроинвазивным методом – с использованиеминструментов 23-25 Gа [7, 8, 23, 78].
Эффективность витреоретинальнойхирургии составляет от 82 до 93,5% по данным различных авторов [22, 42, 79,84, 97, 127, 156, 261]. Положительный анатомический эффект (прилегание иличастичное прилегание сетчатки) при выполнении единичного или несколькиххирургических вмешательств достигается у при IVa стадии в 85-100%, при IVb– в 87-94%, при V – в 23-55% случаев.
Различия в эффективности42вмешательства обусловлены различным исходным состоянием глаз и срокамипроведения операции [22, 42, 79, 84, 97, 127, 156, 261].С 2007 года обсуждается вопрос введения в стекловидное телоингибиторов VEGF для лечения тяжелых форм ретинопатии недоношенных[129, 132, 172, 181].Достаточные доказательства роли факторов роста вразвитии нормального и патологического (в случае их дисбаланса) ангиогенезаи убедительные данные, полученные при применении анти-VEGF препаратовприразличныхнозологическихформахвусловияхпатологическойнеоваскуляризации у взрослых продолжают являться базисом для разработкипоказаний к применению анти–VEGF - терапии у недоношенных детей с РН.Известно, что при задней агрессивной ретинопатии и ретинопатии 1-ойзоны, когда VEGF присутствуют не только в сетчатке, но и в стекловидномтеле, лазерное лечение малоэффективно.Анти-VEGF терапия может также использоваться в комбинации слазеркоагуляциейсетчаткиприпрогрессированииэкстраретинальнойпролиферации и выраженной активности сосудов [75, 131, 132, 140,181, 221].При лечении анти-VEGF препаратами происходит: купирование сосудистойактивности, регресс новообразованных сосудов; инволюция персистирующихфетальных сосудов; уменьшение экссудации; рассасывание витреальных иретинальных кровоизлияний, а также возможность продолженной ретинальнойваскуляризации на периферии сетчатки [75, 76, 132, 140, 172, 213, 216, 218].Однаковнекоторыхслучаяхнаблюдаетсяпоздняяреактивацияпролиферативного процесса.
Анти-VEGF – терапия в сочетании с лазернымлечениемпозволяетдобиться90%-горезультата.Однакообнаруженавероятность развития отрицательного влияния попадающего в системныйкровоток препарата на развитие головного мозга, почек и других структурнедоношенногоребенка.Проводятсядополнительныеисследованияпоразработке показаний, дозировке и способах введения препаратов дляуменьшения их системного воздействия [213, 216, 218].431.10. Поздние осложнения и зрительные функции у детей, перенесшихретинопатию недоношенныхРезультаты динамического наблюдения за глазами с рубцовыми ирегрессивнымистепенямивитреоретинальныхРНосложненийпоказаливвидеочастомразвитииретинальныхпозднихдистрофийипоследующим возникновением отслойки сетчатки [36, 64, 85, 245, 266, 298,299].Зрительные функции у детей с ретинопатией недоношенных (РН) зависятот степени перенесенного заболевания, сроках проведения и объемапроведенного лечения, от степени остаточных изменений на глазном дне послеперенесенного заболевания.
У детей с перенесенной РН отмечается нарушениеэлектрогенеза периферических и центральных отделов сетчатки даже приминимальных остаточных изменениях на глазном дне [33, 57, 138, 161, 185,215]. Острота зрения тем выше, чем раньше от момента развития отслойкисетчаткипрооперированребенок.Нарушениеэлектрогенезасетчаткиобнаружено у всех детей с прогрессирующими стадиями ретинопатии, однакообращает на себя внимание преимущественное поражение фоторецепторногослоя сетчатки у детей, прооперированных на IVb и V стадиях РН, с выраженнойредукцией а-волны электроретинограммы. Резкое нарушение электрогенезасенсорной сетчатки объясняет природу часто неблагоприятного визуальногопрогноза, несмотря на хороший анатомический результат витреоретинальныхвмешательств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
