Диссертация (1174307), страница 3
Текст из файла (страница 3)
“Плюс-болезнь” выражается врезком расширении и извитости центральных сосудов сетчатки в 2-х и болееквадрантах глазного дна, выраженном кровенаполнении сосудов радужки,ригидности зрачка и помутнении стекловидного тела, что свидетельствует отенденции к прогрессированию заболевания» [92, 115, 118, 122].В 2005 г. «в классификацию была добавлена дополнительная форма РН –задняяагрессивнаяРН(АР-ROP).Задняяагрессивнаяретинопатиянедоношенных (РН) - особый вариант течения активной РН, являющийсясамым неблагоприятным в отношении прогноза, тяжести и скорости течения»[180].«Для задней агрессивной РН типична локализация процесса в 1-й зонеили в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, быстрое прогрессирующеерасширение и извитость сосудов заднего полюса глазного дна во всех четырехквадрантах еще до появления демаркационного вала и экстраретинальнойпролиферации, наличие шунтов по всей васкуляризированной сетчатке,быстрое развитие экстраретинальной пролиферации без характерного дляклассического течения РН перехода от I к III стадии болезни, симметричноепоражение обоих глаз, отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу.Заболеваниемассивными),сопровождаетсяэкссудациейвретинальнымистекловидноекровоизлияниямитело,ригидностью(нередкозрачка,неоваскуляризацией радужки и персистирующей хрусталиковой сумкой» [139,150, 180].Рубцовая фаза РН, сменяющая фазу регресса, имеет многочисленныеклинические проявления.
Единой классификации рубцовой РН в настоящеевремя не существует. Проф. Катаргиной Л.А. и Коголевой Л.В. в 2005г. быларазработанаследующаяклассификация.«1-ястепеньрубцовойРН:минимальные изменения на периферии сетчатки – остаточные аваскулярныезоны, диссоциация пигмента, изменение хода периферических сосудов.
2-ястепень рубцовой РН: наличие зон интра- и преретинального фиброза,15периферических ретинальных дистрофий, зон атрофии, грубых пигментныхотложений, крио- и лазеркоагулятов. 3-я степень рубцовой РН: изменения нетолько на периферии сетчатки, но и в центре глазного дна, заключающиеся втракционной деформации ДЗН, смещении сосудистых пучков, эктопии идеформации макулы, интра– и эпиретинальном фиброзе в центральной зоне,дистрофических изменениях сетчатки. 4-я степень рубцовой РН: серповидныескладки сетчатки, дупликатуры сетчатки, преретинальные тяжи, затрагивающиемакулярную зону, интра– и преретинальный фиброз различной протяженностис частичной отслойкой сетчатки на периферии. 5-я степень рубцовой РН:тотальная воронкообразная отслойка сетчатки открытого, закрытого илиполуоткрытого типов» [33].1.2.Эпидемиологические факторы риска ретинопатии недоношенных«Установлено, что к числу наиболее значимых факторов риска развитияРН в нашей стране относят: гестационный возраст ребенка менее 35 недель имассу тела при рождении менее 2000 г» [34, 53, 65, 74].Самаянеблагоприятнаяформаретинопатиинедоношенных(задняяагрессивная) характерна для детей с меньшим сроком гестации (26-32 недель) ивесом меньше 1500 г.
[82, 150].«Важным фактором риска РН является состояние матери в периодбеременности, преимущественно ее заболевания, способствующие развитиюгипоксии плода, такие как хронические заболевания женских половых органов,хронические инфекции организма, гестоз, кровотечения в родах, применение βблокаторов, курения в период беременности» [40, 61, 73].Большинство авторов считают, что «пусковым фактором РН являетсяхроническая гипоксия плода, проявляющаяся циркуляторными расстройствами.По данным многих авторов, частота развития РН достоверно выше у детей свнутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) III ст., бронхолегочнойдисплазией (БЛД), гемодинамически значимым функционирующим открытымартериальным протоком, повторяющимися гемотрансфузиями» [52, 66, 88].16«Наиболее значимым фактором, влияющим на развитие различных формРН, является длительная неконтролируемая кислородотерапия.
Доказано, чтоповышению частоты возникновения тяжелых форм РН способствуют резкиеколебания концентрации вдыхаемого кислорода, приводящие к чередованиюгипоксических и гипероксических состояний» [15, 73, 131, 278]. «Длительнаягипероксия вызывает защитную реакцию в виде периферического спазмасосудов, артериальной гипертензии [53], что является общепризнаннымфактором риска развития РН» [15, 51, 73, 69].Так же одним из значимых факторов, влияющим на течение РН, являетсяналичие у недоношенного ребенка тяжелой врожденной неонатальной инфекции [6, 38].Опубликованагипотезагенетическойобусловленностиразвитияретинопатии недоношенных.
«Принимая во внимание характер течениязаболевания, сроки его появления и клиническую повторяемость», в 1992 г.FLynn J. Была выдвинута гипотеза генетической взаимосвязи с РН. РазвитиеРН, по его мнению, связано с повреждением генетической информацииваскулогенеза сетчатки, что, скорее всего, происходит внутриутробно, а самозаболевание начинается после рождения ребенка. Обоснованием генетическихисследований явился тот факт, что у детей одного и того же гестационноговозраста под воздействием одинаковых факторов окружающей среды, РНразвивается не у всех детей, и в группе детей с РН возможна разная тяжестьпроцесса. Эти наблюдения свидетельствуют о роли генетического фактора вразвитии ретинопатии недоношенных [157,233].В ряду немногочисленных исследований были изучены взаимосвязьмутаций и полиморфизма различных генов (например, Норрин, Frizzled4, LRP5) с тяжестью РН или неэффективностью лечения (Kwinta P, Pietrzyk JJ.2007).
Не было выявлено корреляции между экспрессией генов и тяжестьюпроцесса. [191]. Но недавние исследования Ortega-Molina JM с соавт. (2015)показали,чтовероятностьнаследованияретинопатиинедоношенныхсоставляет 0,73, по мнению авторов среди причин РН 72,8% связано с17генетикой. У больных с РН известны мутации в генах Norrin (NDP), вариантBDNF, LRP5, FZD4, но они встречаются редко [170]. Тем не менее, приисследовании пациентов с РН почти в 15% выявлены изменения генома втечение первого месяца жизни [233, 271].
В мире проводятся работы поиспользованию генной терапии для восстановления и регуляции различныхцитокинов и факторов роста, участвующих в патогенезе РН [170, 223, 241].1.3.Этиология и патогенез ретинопатии недоношенныхРетинопатиянедоношенных–этомногофакторноезаболевание,этиология и патогенез которого изучается до сих пор [30]. Впервые этозаболевание было описано Terry T.L. в 1942 г и названо “ретролентальнаяфиброплазия”, но до сих пор открываются все новые аспекты его патогенеза ина основании этого совершенствуются тактики его лечения [279].Ведущую роль в возникновении РН большинство авторов отводятсочетанию незрелости сетчатки с гипероксемией.
Нормальный васкулогенезсетчатки глаза регулируется набором медиаторов еще во внутриутробномпериоде.Перипапиллярнаясеть,представляющаясобойскоплениямезенхимальных клеток, выявляется в 3,5 месяца внутриутробного развития иявляетсяпрообразомпервичнойсетикапилляров.Далееследуетдифференцировка с образованием артериальной и венозной сети в 4-5 месяцеввнутриутробно. В назальную сторону сосуды дорастают к 35-й неделе, втемпоральную – к 40-й неделе возраста плода [28, 50].«Патогенез РН связан с незавершенной васкуляризацией сетчаткинедоношенного ребенка к моменту рождения, причем площадь аваскулярныхзон на периферии сетчатки тем больше, чем меньше гестационный возрастребенка» [1, 15].
«Гипоксия периферических аваскулярных отделов сетчаткистимулирует высвобождение различных факторов роста эндотелия сосудов(VEGF, IGF, GCSF, PDGF-β), которые, в свою очередь, имеют целью ростсосудов в аваскулярную зону» [102, 167, 204, 223, 227, 229, 306]. «Но награнице раздела васкулярной и аваскулярной зон сетчатки пролиферацияверетенообразныхклеток(предшественниковэндотелия)приводитк18аномальной интравитреальной неоваскуляризации с последующим развитиемвазопролиферативного процесса в СТ. Образующиеся соединительнотканныетяжи в СТ оказывают тракционное воздействие на сетчатку. Дальнейшеепрогрессирование заболевания приводит к тотальной отслойке сетчатки» [43,44, 68, 77].Влияет на развитие РН и состояние антиоксидантной системынедоношенного ребенка [30, 54, 81].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
