Диссертация (1174307), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выявлены иммунологические признаки прогрессирования процесса приретинопатии недоношенных.4. Проведенаоценкаклиническихпризнаков,указывающихнапрогрессирование аутоиммунных реакций при увеличении тяжестизаболевания от III+ к V cтадии.5. Впервыеустановлено,чтозадняяагрессивнаяретинопатиянедоношенных – наиболее тяжелая форма заболевания - протекает нафоне нормальных показателей Т- и В-клеточного иммунитета, сопоставимых с показателями контрольной группы доношенных соматическиздоровых детей.9Практическая ценность работы1.
Нарушения в системах Т- и В- клеточного иммунитета у новорожденныхнедоношенных детей являются прогностическим признаком развития вдальнейшем ретинопатии недоношенных.2. Возможно прогнозирование течения ретинопатии недоношенных взависимости от количественных показателей Т- и В- клеточного иммунитета.3. Количественные показатели Т- и В-клеточного иммунитета могут статьодним из критериев выбора раннегохирургического лечения с учетомвозможного прогрессирования аутоиммунного и пролиферативного процессовна фоне дисбаланса Т- и В-клеток.4. Изучение Т- и В-клеточного иммунитета детей с РН, в том числе FoxP3регуляторных Т лимфоцитов является важным в понимании патогенезаретинопатии недоношенных с целью дальнейшей разработки патогенетическиобоснованного лечения (методов иммунокоррекции выявленных нарушений),направленного на профилактику возникновения и прогрессирования РН.Основные положения, выносимые на защиту1.
Состояние Т- и В- звеньев иммунной системы играет значительную рольв возникновении и прогрессировании ретинопатии недоношенных.2. Существуют достоверные изменения количественных показателей Т- иВ-лимфоцитов при сравнении взрослых, доношенных соматически здоровыхдетей и больных ретинопатией недоношенных разных стадий заболевания.Наиболее часто выявляются различия по количеству Т-клеток CD3+CD4+,индексу CD4+/СD8+, Т- регуляторных клеток СD4+СD25highFoxp3+CD127low(р<0,05-0,01).3. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных протекает на фоненормальных показателей Т- и В-клеточного иммунитета несмотря на то, чторазвивается в более ранние сроки у детей с меньшей массой тела при рождении.4.Основныепрогрессированиюнарушения,способствующиепролиферативныхпроцессоввозникновениюприиретинопатиинедоношенных, выявляются на фоне пониженных значений Т-регуляторных10клеток СD4+СD25highFoxp3+CD127low, Т-клетокCD3+CD4+ и повышенныхколичественных показателях В-клеток CD19+ иТ-клеток CD3+CD8+,характерных для аутоиммунных реакций.5.Основныеклиническиепризнаки,свидетельствующиеоролиаутоиммунного синдрома в возникновении и прогрессировании ретинопатиинедоношенных: факт повреждения сетчатки (ее ишемия, предшествующаяразвитиюлюбойизформретинопатиинедоношенных,появлениеотграничивающей линии – разной в зависимости от степени повреждения);изменение ее сосудистого русла (расширение и неравномерный калибр сосудов,появление анастомозов, шунтов и новообразованных сосудов перед зонойишемическогоповреждения);появлениетранссудациииэкссудации,фибринообразования, кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело споследующим агрессивным развитием пролиферации и тяжелых осложнений состороны глаза со снижением зрительных функций вплоть до полной слепоты;неэффективность медикаментозной терапии вследствие молниеносности иагрессивности процесса; большая частота неблагоприятных анатомическихисходов при проведении лечения на поздних стадиях; прогрессированиезаболевания в течение всей жизни.Внедрение результатов работыМетод диагностики состояния Т- и В-клеточного иммунитета, методымикрохирургическоголеченияретинопатиинедоношенныхвнедренывклиническую практику ФГБУ «Российской детской клинической больницы»Минздрава России и ГБУЗ «Морозовской ДГКБ ДЗМ».Апробация работыОсновные положения диссертации были доложены на Международнойконференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2012,2016), Международных конференциях «Пожилой больной.
Качество жизни»(Москва, 2012, 2013, 2014), Конгрессе по иммунореабилитации (в рамкахМеждународного конгресса «Аллергология, Астма и Иммунопатофизиология»)(Лондон, 2013), на Международном конгрессе «Пролиферативный синдром в11биологии и медицине» (Москва, 2014), Конгрессе по иммунореабилитации (врамках Международного конгресса «Аллергология, Астма и Иммунопатофизиология») (Сочи, 2014),Конгрессе по иммунореабилитации (в рамкахМеждународного конгресса «Аллергология, Астма и Иммунопатофизиология»)(Гонконг,2015), Межотделенческой конференции в ФГБУ РДКБ (Москва,2016).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 5 вжурналах, рецензируемых ВАК.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 161 страницах машинописного текста.
Состоитиз введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методыисследования, данные клинико-иммунологических исследований, клиникофункциональных исследований и результатов лазерного и хирургическоголечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, спискалитературы. Диссертация иллюстрирована 40 рисунками, 19 таблицами. Списоклитературы включает 308 источников, из них 91 отечественных и 217зарубежных авторов.12Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫРетинопатия недоношенных – «многофакторное вазопролиферативноезаболевание глаз глубоко недоношенных детей, в основе которого лежитнезрелость структур глаза и, в частности, сетчатки к моменту рождения» [30].На ранних стадиях РН может спонтанно регрессировать, однако припрогрессирующим течением и в 2-5% случаев достигает терминальных стадий.Прогрессирование заболевания зависит от степени незрелости недоношенныхдетей,условийвыхаживания,своевременностипроведенногопрофилактического лечения – медикаментозного и хирургического [4, 21, 30,86, 156].
Именно применение в клинической практике профилактическоголечения явилось причиной снижения частоты тяжелых форм РН (Катаргина,Коголева 2005, 2009).Одиннадцать процентов всех младенцев рождаются преждевременно (т.е.до37недельбеременности),что составляетоколо12,9млнмладенцев, рожденных преждевременно каждый год во всем мире [103].Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела за последние 40 летувеличилась с 35% до 90%.
В Москве выживают ежегодно порядка 5 000недоношенных младенцев [10, 14].«Среди недоношенных детей частота РН в группе риска колеблется от6,9% до 43,9%, а тяжелые формы заболевания, приводящие к слепоте ислабовидению, развиваются у 10-15% детей» [34, 55, 67, 72, 95, 152, 308].«В России это заболевание в настоящее время становится одной изведущих причин слепоты и слабовидения у детей и приводит к инвалидности в5-10% случаев. Среди детей с массой тела 1000 г и меньше инвалидами позрению становятся 16%» [15, 30, 37, 47, 70, 88].«Особую тревогу вызывает тот факт, что в нашей стране постоянноувеличивается процент выявления детей с тяжелыми формами РН, какнапример, задняя агрессивная РН» (ЗАРН) [5, 34].13«Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7% до24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80%» [56, 74].1.1.Клинические проявления и классификация ретинопатиинедоношенных«Единая Международная Классификация Ретинопатии Недоношенных(ICROP) была разработана в 1984 г.
и дополнена в 2005 г.» [180]. «Согласноданной классификации в течении РН выделяют три фазы: активную, регресс ирубцовую. При этом активная фаза РН, в свою очередь, подразделяется постадиям, локализации и тяжести патологического процесса. На I стадииактивной фазы РН на границе аваскулярной и васкуляризированной зонсетчатки появляется демаркационная линия, расположенная в плоскостисетчатки. На II стадии над плоскостью сетчатки определяется проминирующийдемаркационный вал, представляющий собой гиперплазию веретенообразныхклеток с пролиферацией клеток эндотелия. На III стадии в областидемаркационноговалапоявляетсяэкстраретинальнаяфиброваскулярнаяпролиферация. В случае ее распространения на 5 последовательных или 8суммарных часовых меридианах, выделяют, так называемую, пороговуюстадию заболевания, после чего процесс становится практически необратимым.На IV стадии определяется частичная отслойка сетчатки экссудативнотракционного характера, по локализации которой эта стадия подразделяется на2 подстадии: IVа - частичная отслойка сетчатки, не затрагивающая макулярнуюзону; IVб - частичная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны.
На Vстадии РН определяется тотальная отслойка сетчатки, которая может иметьворонкообразную или вулканообразную форму» [180].«По локализации патологического процесса в активной фазе РНвыделяют три зоны. Они расположены концентрично диску зрительного нерва(ДЗН), так как васкуляризация распространяется от ДЗН к зубчатой линии»[180].«По тяжести течения РН выделяют “преплюс-болезнь” и “плюс-болезнь”.“Преплюс-болезнь”означаетвероятностьпрогрессированияРНи14характеризуется незначительным расширением и извитостью центральныхсосудов сетчатки в 1-2 квадрантах глазного дна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
