Диссертация (1174307), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Полученные данные могут свидетельствовать ороли аутоиммунных реакций в возникновении и прогрессировании ретинопатии недоношенных. В дальнейшем при возникновении и прогрессированииРН возможно применение определенных методов иммунокоррекции.94Выявленное достоверное (р<0,05) уменьшение количества клетокнатуральных киллеров (CD3-CD16+CD56+) возможно носит компенсаторныйхарактер.При сравнении группы детей с задней агрессивной формой ретинопатиинедоношенных и соматически здоровых детей не получено ни одного статистически достверного различия ни по одному из показателей клеточногоиммунитета.
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных протекает на фоненормальных показателей Т- и В-клеточного иммунитета, в частности Трегуляторные клетки CD4+CD25highFoxp3+СD127low выявляются в нормальныхколичествах в отличие от остальных стадий ретинопатии (р<0,05), несмотря нато, что ЗАРН развивается в более ранние сроки у детей с меньшей массой телапри рождении. Данный факт может подтверждать выдвинутое нами предположение о том, что задняя агрессивная форма РН имеет другие ведущие патогенетические механизмы, возможно связанные с генетическими нарушениями.По клинической картине, а также по состоянию Т-регуляторных клеток заднююагрессивную ретинопатию можно выделить в отдельную, отличающуюся отдругих форм, ретинопатию недоношенных детей, а возможно даже в отдельноезаболевание.95Глава 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ СТЯЖЕЛЫМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ СТАДИЯМИ РЕТИНОПАТИИНЕДОНОШЕННЫХ. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ,ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО СИНДРОМА ВПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ«Наиболее существенным аспектом офтальмологического наблюдения занедоношенными новорожденными является эффективный скрининг ретинопатии и, при выявлении заболевания, лечение в острой фазе путем лазеркоагуляции сетчатки» [30, 32, 81].
«Основной целью лазеркоагуляции является инактивировать аваскулярные зоны сетчатки, продуцирующие сосудистыефакторы роста» [4, 32, 83, 86]. «Эффективность данного метода составляет от89% до 96,4% при классическом течении РН, и от 55 до 62 % при ЗАРН» [42,56,177,245,289].«Принеэффективностилазеркоагуляциииприпрогрессировании вазо-пролиферативного процесса в качестве следующегоэтапа лечения РН в настоящее время обычно применяют витреоретинальнуюхирургию(микроинва-зивнуюленсвитршвартектомию).витршвартектомиюилиОна направлена на уничтожение патологическихсоединительнотканных тяжей (шварт) в витреальной полости, оказывающихтракционное действие на сетчатку, и на создание условий для анатомическогоприлегания сетчатки с последующим развитием зрительных функций» [9, 21,22].
«Эффективность витреоретинальной хирургии составляет от 82 до 93,5%по данным различных авторов» [22, 42, 79, 84, 97, 127, 156, 261].Положительный анатомический эффект (прилегание или частичное прилеганиесетчатки) при выполнении одного или нескольких хирургических вмешательствдостигается у при IVa стадии в 85-100%, при IVb – в 87-94%, при V – в 23-55%случаев. Различия в эффективности вмешатель-ства обусловлены различнымисходным состоянием глаз и сроками проведения операции [22, 42, 79, 84, 97,127, 156, 261].96Зрительные функции у детей с ретинопатией недоношенных (РН) зависятот степени перенесенного заболевания, сроках проведения и объема проведенного лечения, от степени остаточных изменений на глазном дне послеперенесенного заболевания. Резкое нарушение электрогенеза сенсорной сетчатки объясняет природу часто неблагоприятного визуального прогноза, несмотряна хороший анатомический результат витреоретинальных вмешательств [33, 57,138, 161, 185, 215].Также неутешительным является тот факт, что результаты динамическогонаблюдения за глазами с рубцовыми и регрессивными степенями РН свидетельствуют о частом развитии поздних витреоретинальных осложнений в видеретинальных дистрофий и последующем возникновении отслойки сетчатки [36,64, 85, 245, 266, 298, 299].
Ретинопатия недоношенных может прогрессироватьв течение всей жизни.Как упоминалось нами выше, в работах некоторых авторов указываетсяна роль иммунологических аутоиммунных реакций в патогенезе РН. Данныепатогенеза РН, результаты лечения прогрессирующих стадий, анатомические ифункциональные исходы лечения тяжелых стадий РН, факт прогрессированиязаболеваниявподтверждениемтечениероливсейжизни,аутоиммунногомогутсиндромаявлятьсявклиническимразвитииданногозаболевания.5.1.Виды хирургического лечения больных с ретинопатиейнедоношенных.Мы проанализировали наши результаты хирургического лечения больныхс различными стадиями РН (осложнения в послеоперационном периоде, анатомические результаты, процент положительных исходов) и сформулироваликлинические признаки, свидетельствующие о роли аутоиммунного синдрома ввозникновении и прогрессировании ретинопатии недоношенных.Для лечения больных в зависимости от стадии заболевания и склонностик прогрессированию пролиферативных процессов применялись различныеметоды хирургического лечения (таблица 17).97Таблица 17Виды хирургического лечения больных с ретинопатией недоношенных взависимости от стадии процессаВид хирургического вмешательстваТранспупиллярнаядиоднаялазернаяКоличествоКоличествобольныхглаз(%)(%)25 (41,7%), 46 (39,6%),коагуляция сетчатки (при III+стадии и из них 5 сиз них 10 сЗАРН)ЗАРНЗАРНМикроинвазивная трех-портовая (23Ga и12 (20,0%), 24 (20,8%),25Ga) витреошвартэктомия (при IVастадии из них 4 сиз них 8 си ЗАРН)ЗАРНМикроинвазивная трех-портовая (23Ga иЗАРН2346 (39,6%)25Ga) ленсвитреошвартэктомия (при IVb и (38,3%)V стадии)Итого60 (100%)116 (100%)98Рис.31.
Больной С. 47 нед. (4 мес.). Состояние после транспупиллярнойлазерной коагуляции сетчаткиРис.32.ЭтапоперациимикроинвазивнойленссберегающейвитреошвартэктомииРис.33. Этап операции микроинвазивной ленсвитреошвартэктомииИз видов хирургического лечения наиболее часто применялась лазернаякоагуляция сетчатки (во вскх случаях при III+ стадии и на 10 глазах при заднейагрессивной форме), а также микроинвазивная ленсвитреошвартэктомия (у всехбольных с V стадией РН и на 8 глазах с IVb стадией РН) (табл.17). В группеисследуемых больных преобладали пациенты с III+ стадией и тяжелыми IVb-Vстадиями РН.5.2.Виды осложнений в послеоперационном периоде.Среди осложнений после хирургического лечения наиболее часто наблюдались: кровоизлияние в переднюю камеру, в стекловидное тело, помутнение99роговицы, прогрессирование витреоретинальной пролиферации (таблица 19,рис. 34-38).
После проведения лазерного лечения дальнейшее прогрессированиеретинопатии недоношенных наблюдалось только в трех случаях – 1 глаз приIII+ стадии и 2 глаза при ЗАРН. У этих больных вторым этапом была проведенамикроинвазивная ленссберегающая витреошвартэктомия. Кровоизлияние в переднюю камеру, в стекловидное тело, помутнение роговицы, прогрессированиевитреоретинальной пролиферации наиболее часто отмечались при тяжелыхIVb-V стадиях РН и при задней агрессивной форме.Таблица 18Осложнения в послеоперационном периодеОсложненияКровоиз Кровоизл ПомутЯтроглияние в ияниеенный лярнаяв нениеФиброваскуВидыпередню стекловироговиразрыпролиферацхирургичеcкогоюдноецывиялечениякамерутело.1Транспупиллярнаядиодная23450%0%0%0%лазерная62/46(4,3%)коагуляция сетчаткиМикроинвазивная0%трех-портовая (23Ga и4/160%0%(25,0%)1/16(6,3%)25Ga)ленссберегающаявитреошартэктомия(РН IVa стадии)Микроинвазивная11/46трех-портовая (23Gа и (23,9%)25Gа) ленсвитрео18/463/46(39,1 %)(6,5%)0%7/46(15,2%)100швартэктомия(РН IVb-V стадии)1Микроинвазивная234560%6/80%0%4/8трех-портовая (23Gа и(75,0%)(50,0%)25Gа) витреошвартэктомия(ЗАРН)Рис.
34.Рис. 35.Больной М. 42 нед. (3 мес.)Больной С. 43 нед. (3,5 мес.)РН V стадия.РН IVb стадия.Кровоизлияние в переднююКровоизлияние в стекловидное телокамеруРис. 36. Больной М. 54 нед. (6 мес.). РН V стадия. Помутнение роговицы101Рис. 37. Больной Р. 42 нед. (3 мес.). РН IVа-b стадия. Прогрессированиепроцесса, несмотря на проведенное лазерное лечениеРис. 38. Больной Х. 49 нед. (5 мес.) . РН IVb стадия. Прогрессированиевитреоретинальной пролиферации5.3.
Результаты хирургического лечения РНПри проведении анализа результатов хирургического лечения наиболеевысокие результаты получены при проведении оперативного лечения при III+(97,3%) и IVа (93,8%) стадиях процесса (табл.19). Процент положительныхисходов был значительно ниже при проведении оперативного лечения при IVb(75%), V (57,9%) стадии РН и ЗАРН (66,7%) (рис.39-40).102Таблица 19Положительные результаты (%) хирургического лечения при ретинопатиинедоношенных (полное/частичное прилегание сетчатки после однократногохирургического вмешательства)Сроки наблюдения1 мес.Стадия РН2 мес.3 мес.1 год2 года 3 годаКоличество больных,% положительных исходов.РН III+ стадияРН IVа стадияРН IVb стадияРН V стадияЗАРН35/3635/3635/3635/3635/3697,2%97,2%97,2%97,2% 97,2% 97,2%15/1615/1615/1614/1693,8%93,8%93,8%87,5% 87,5% 87,5%6/86/86/85/875%75%75%62,5% 62,5% 62,5%22/3822/3822/3821/3857,9%57,9%57,9%55,3% 55,3% 50,0%12/1812/1812/1812/1866,7%66,7%66,7%66,7% 66,7% 66,7%14/165/821/3812/18Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
