Диссертация (1174307), страница 17
Текст из файла (страница 17)
(р>0,05).При 111+ стадии заболевания по сравнению с группой соматическиздоровых детей существует статистически достоверное различие по четыремпоказателям. В группе с РН отмечается снижение общего количества CD3 + ,113снижение CD3+CD4+, индекса CD4+/CD8+, CD4+CD25highFoxp3+СD127low ,вместе с этим отмечено небольшое повышение CD3-CD16+CD56+ .При сравнении данных у больных с IV стадией РН и доношенныхсоматически здоровых детейсуществует достоверное различие по двумпоказателям.
У больных с IV стадией РН отмечается снижение индексаCD4+/CD8+ , увеличение количества CD19+ .При сравнении показателей при РН V стадии и доношенных соматическиздоровых детей выявлено, что есть статистически достоверное различие почетырем показателям. У больных с РН отмечается уменьшение количестваCD3+CD4+, индекса СD4+/CD8+ , CD4+CD25highFoxp3+СD127low , увеличениеколичества CD19+.При сравнении группы детей с задней агрессивной формой ретинопатиинедоношенных и соматически здоровых детей не было получено ни одногостатистически достоверного различия ни по одному из показателей Т- и Вклеточного иммунитета. Выявлено, что задняя агрессивная ретинопатиянедоношенных протекает на фоне нормальных показателей Т- и В-клеточногоиммунитета несмотря на то, что развивается в более ранние сроки у детей сменьшей массой тела при рождении.При сравнении показателей Т- и В-клеточного иммунитета у детей сразличными стадиями РН обнаружено статистически достоверное различиемежду III+ , IV и V стадиями РН по показателямиCD3+CD8 +,CD3-CD16+CD56+, CD4+CD25highFoxp3+CD127low; между ЗАРН и III+, IV, V стадиямиРНпопоказателюCD4+CD25highFoxp3+СD127low(%)(р<0,05-0,01).Припрогрессировании процесса от 111 стадии к V стадии РН отмечается присниженных показателях общего количества СD3+, снижение CD3+CD4+иCD4+CD25highFoxp3+CD127low и, наоборот, постепенное увеличение показателей CD3+CD8+ и CD19+.
Полученные данные могут подтверждать рольаутоиммунных реакций в возникновении и прогрессировании ретинопатиинедоношенных.114При проведении нами исследования также было обнаружено достоверноеснижение уровня клеток – натуральных киллеров от более легких к болеетяжелым стадиям РН (p<0,01-0,05). Возможно данные изменения носяткомпенсаторный характер.Какуказывалосьвыше,особоевниманиенамибылоуделеноисследованию Т-регуляторных кдеток CD4+CD25highFoxp3+CD127low.
Обнаружено значительное снижение количественного показателя Т-регуляторныхклеток от контрольной до самой тяжелой V стадии РН, исключая заднююагрессивную ретинопатию.По результатам проведенного исследования, учитывая выявленныепоказатели клеточного иммунитета, в том числе Т-регуляторных клетокCD4+CD25highFoxp3+СD127low, задняя агрессивная ретинопатия отличается отостальных прогрессирующих стадий заболевания. Как указывалось выше, присравнениигруппыдетейсзаднейагрессивнойформойретинопатиинедоношенных и соматически здоровых детей не получено ни одногостатистически достверного различия ни по одному из показателей Т- и Вклеточногоиммунитета.Вчастности,Т-регуляторныеклеткиCD4+CD25highFoxp3+СD127low выявляются в нормальных количествах в отличиеот остальных стадий ретинопатии (р<0,05).
Можно предположить, что задняяагрессивная форма РН имеет другие ведущие патогенетические механизмы,возможно связанные с генетическими нарушениями.В литературе имеются немногочисленные работы о роли в патогенезе РНгенетических факторов. Выдвинутая впервые FLynn J., в 1992 г. гипотезагенетической обусловленности развития ретинопатии недоношенных, внастоящее время подтверждается в работах некоторых авторов (Kwinta P.,Pietrzyk J.J.,2007; Ortega-Molina J.M. с соавт., 2015).
По мнению FLynn J.развитие РН связано с повреждением генетической информации васкулогенезасетчатки, что, скорее всего, происходит внутриутробно, а само заболеваниеначинается после рождения ребенка [157, 233]. Недавние исследования OrtegaMolina J.M. с соавт. (2015) показали, что вероятность наследования115ретинопатии недоношенных составляет 0,73, по мнению авторов, среди причинРН 72,8% связано с генетикой. У больных с РН известны мутации в генахNorrin (NDP), вариант BDNF , LRP5 , FZD4, но они встречаются редко [170].Тем не менее, при исследовании пациентов с РН почти в 15% выявленыизменения генома в течение первого месяца жизни [233, 271].Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных отличается отклассической РН особенностями клинической картины, локализацией процесса, очень быстрым прогрессирующим течением, быстрым развитиемэкстраретинальной пролиферации без характерного для классического теченияРН перехода от I к III стадии болезни, симметричным поражением обоих глаз,отсутствием тенденции к самостоятельному регрессу [139, 150, 180].задней агрессивной ретинопатии, в отличие от классической,Приповышенныеуровни VEGF присутствуют не только в сетчатке, но и в стекловидном теле [75,80,169, 268], в связи с чем наибольший эффект от введения анти-VEGFпрепаратов отмечен именно при применении их приЗАРН [216].Висследованиях Амханицкой Л.И., Сидоренко Е.И.
с соавт.(2014) выявлено, чтоизменение показателей кислотно-основного состояния стекловидного тела помере развития отслойки сетчатки при ЗАРН резко отличается от классическойформы РН [2].Учитывая вышеизложенное,а также по состоянию Т-регуляторных клеток заднюю агрессивную ретинопатию можно вы-делить вотдельную, отличающуюся от других форм, ретинопатию недоношенных детей,а возможно даже в отдельное заболевание.Нами был проведен анализ результатов хирургического лечения прогрессирующих стадий РН. На первом этапе при прогрессирующей активной 111стадиизаболеванияприменяетсяметодлазеркоагуляции«Эффективность данного метода составляет от 89%сетчатки.до 96,4% приклассическом течении РН, и от 55 до 62 % при ЗАРН» [42, 56, 177, 245, 289].«Принеэф-фективностилазеркоагуляциииприпрогрессированиивазопролиферативного процесса в качестве следующего этапа лечения РН внастоящее время обычно применяют витреоретинальную хирургию» [9, 21, 22].116Эффективность витреоретинальной хирургии составляет от 82 до 93,5% поданным различных авторов [22, 42, 79, 84, 97, 127,156, 261].
Положительныйанатомический эффект (прилегание или частичное прилегание сетчатки) привыполненииединичногоилинесколькиххирургическихвмешательствдостигается при IVa стадии в 85-100%, при IVb – в 87- 94%, при V – в 23-55%случаев. Различия в эффективности вмешательства обусловлены различнымисходным состоянием глаз и сроками проведения операции [22, 42, 79, 84, 97,127, 156, 261].Припроведениианализарезультатовхирургическоголеченияпрогрессирующих стадий РН наиболее высокие результаты нами также былиполучены при проведении оперативного лечения при III+ (97,3%) и IVа (93,8%)стадиях процесса.
Процент положительных исходов был значительно ниже припроведении оперативного лечения при IVb (75%), V (57,9%) стадии РН и ЗАРН(66,7%).Среди осложнений после хирургического лечения наиболее частонаблюдались: кровоизлияние в переднюю камеру, в стекловидное тело,помутнение роговицы, прогрессирование витреоретинальной пролиферации.Данные осложнения наиболее часто отмечались при тяжелых IVb-V стадияхРН и при задней агрессивной форме.Результаты динамического наблюдения за глазами с рубцовыми ирегрессивными степенями РН свидетельствуют о частом развитии позднихвитреоретинальныхосложненийввидеретинальныхдистрофийипоследующим возникновении отслойки сетчатки [36, 64, 85, 245, 266, 298, 299].Ретинопатия недоношенных может прогрессировать в течение всей жизни.В нашем исследовании на 5 глазах (4,3%) (1 глаз при IVа стадии, 1 глазпри IVb стадии, 3 глаза при V стадии РН) отмечалась отрицательная динамика вотдаленныйпериод–через1-3года.Наэтихглазахотмечалосьпрогрессирование пролиферативного процесса.УчитываяособенностивозникновенияипрогрессированияРН,клинические проявления, анатомические и результаты хирургического лечения117различных стадий, особенности послеоперационного периода в зависимости отстадии процесса, высокую вероятность прогрессирования процесса в течениевсейжизни,намибыливыявленыосновныеклиническиепризнаки,свидетельствующие о роли аутоиммунного синдрома в возникновении ипрогрессировании ретинопатии недоношенных, такие как: факт повреждениясетчатки (ее ишемия, предшествующая развитию любой из форм ретинопатиинедоношенных, появление отграничивающей линии – разной в зависимости отстепени повреждения); изменение ее сосудистого русла (расширение инеравномерныйкалибрновообразованныхсосудов,сосудовпередпоявлениезонойанастомозов,ишемическогошунтовиповреждения);появление транссудации и экссудации, фибринообразования, кровоизлияний всетчатку и стекловидное тело с последующим агрессивным развитиемпролиферации и тяжелых осложнений со стороны глаза со снижениемзрительныхфункцийвплотьдополнойслепоты;неэффективностьмедикаментозной терапии вследствие молниеносности и агрессивностипроцесса; большая частота неблагоприятных анатомических исходов припроведении лечения на поздних стадиях; прогрессирование заболевания втечение всей жизни.Данные проведенного нами исследования (исследование показателей Tи В- клеточного иммунитета, клинические исследования) являются подтверждением роли клеточного иммунитета, в том числе аутоиммунных реакцийв возникновении и прогрессировании ретинопатии недоношенных.ИсследованиеколичественныхпоказателейТ-иВ-клеточногоиммунитета может быть дополнительным лабораторным иммунологическимтестом для определения риска развития ретинопатии недоношенных, а привозникновениизаболеваниядляопределениястепениактивностипатологического процесса, прогнозирования течения заболевания и решениявопроса о раннем хирургическом лечении.В настоящее время проводятся исследования по использованию выращенных ex vivo T-рег для лечения аутоиммунных заболеваний [27, 101, 154,118307].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
