Диссертация (1174301), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Атрофия достоверно реже отмечалась среди CSL без расширениябазальных отделов крипт, чем среди CSL с сомнительным расширениембазальных отделов крипт, CSL с расширением 2 и более крипт и CSL сгоризонтальнымростомбазальныхотделовкрипт.CSLсналичиемсомнительного и достоверного расширения базальных отделов крипт и CSL сгоризонтальным ростом базальных отделов крипт можно объединить в однугруппу (Рис.
143).200Рис. 143. Атрофия в зубчатых образованиях цитоплазматического типа. Краснымистрелками обозначено наличие статистически достоверных различий (p<0,05), зеленымифигурами и зеленым цветом обозначены условные группы, формирование которых возможно наосновании анализируемого морфологического признака.3. По наличию митозов достоверно отличались CSL без расширениябазальных отделов крипт (61,5%) от CSL с расширением базальных отделов 1крипты (37,0%) и CSL с расширением базальных отделов 2 крипт (42,4%). CSL сналичием сомнительного и достоверного расширения базальных отделов крипт иCSL с горизонтальным ростом базальных отделов крипт можно объединить водну группу (Рис. 144).201Рис.
144. Наличие митозов в зубчатых образованиях цитоплазматического типа. Краснымистрелками обозначено наличие статистически достоверных различий (p<0,05), зеленымифигурами и зеленым цветом обозначены условные группы, формирование которых возможно наосновании анализируемого морфологического признака.4. Эозинофильные изменения эпителия отмечались в CSL с горизонтальнымростом базальных отделов крипт достоверно чаще, чем среди CSL безрасширения базальных отделов крипт, с сомнительным расширением базальныхотделов крипт и расширением базальных отделов 2 и более крипт; такжедостоверно отличались друг от друга CSL без расширения базальных отделовкрипт и CSL с расширением базальных отделов 1 крипты.
На основанииполученных результатов CSL можно разделить на CSL с горизонтальным ростомбазальных отделов крипт и остальные CSL (Рис. 145).202Рис. 145. Наличие эозинофильных изменений эпителия в зубчатых образованияхцитоплазматического типа. Красными стрелками обозначено наличие статистически достоверныхразличий (p<0,05), зелеными фигурами и зеленым цветом обозначены условные группы,формирование которых возможно на основании анализируемого морфологического признака.5. По наличию ветвления большинство групп отличались между собой.Достоверных различий не было выявлено между CSL без расширения базальныхотделов и CSL с расширением 1 крипты; CSL с сомнительным расширениембазальных отделов крипт и расширением базальных отделов 2 и более крипт.Условно на основании частоты выявления ветвления крипт в одну группу можнообъединить CSL без расширения базальных отделов крипт, CSL с сомнительнымрасширением и достоверным расширением базальных отделов 1 крипты, в другую– CSL с достоверным расширением базальных отделов 2 и более крипт игоризонтальным ростом базальных отделов крипт (Рис.
146).203Рис. 146. Наличие ветвления в зубчатых образованиях цитоплазматического типа.Красными стрелками обозначено наличие статистически достоверных различий (p<0,05),зелеными фигурами и зеленым цветом обозначены условные группы, формирование которыхвозможно на основании анализируемого морфологического признака.6. По размеру CSL без расширения базальных отделов крипт и CSL ссомнительным расширением базальных отделов достоверно меньше образованийостальных групп, а CSL с горизонтальным ростом базальных отделов крипт –крупнее (Рис.
147). На схеме видно, что объединить CSL в несколько групп наосновании размера не представляется возможным, отмечается постепенноеувеличение размера CSL, сонаправленное с выраженностью расширениябазальных отделов крипт.204Рис. 147. Размер зубчатых образований цитоплазматического типа. Красными стрелкамиобозначено наличие статистически достоверных различий (p<0,05), зелеными фигурамиобозначены условные группы, формирование которых возможно на основании анализируемогоморфологического признака.По исследованным в данной работе морфологическим признакам границастатистически достоверных различий проходит на разных уровнях, возможноформирование групп, включающих разные из ранее выделенных подгрупп CSL,чтоможетсвидетельствоватьосуществованииединогобиологическогоконтинуума в ряду НР – SSA/P.
В таком случае закономерно говорить не о НР иSSA/P как двух отдельных типах предопухолевых образований, а о различныхэтапах непрерывного процесса развития CSL. При этом в ходе эволюцииобразования наряду с увеличением размера происходит постепенное расширениезоны зубчатости, увеличение частоты ветвления крипт, нарастание количествакрипт с расширением базальных отделов и выраженности расширения (отсомнительного расширения до горизонтального роста вдоль мышечной пластинкислизистой оболочки), увеличение доли образований с признаками атрофии.205Отдельно следует отметить, что, несмотря на значительное количествозначимых различий по большинству проанализированных морфологическиххарактеристик, достоверных различий по частоте выявления дисплазии междугруппами с разной степенью расширения базальных отделов крипт.
Посколькуналичие дисплазии в настоящее время является единственной клиническизначимойморфологическойхарактеристикой,возникаетвопросоцелесообразности выделения НР и SSA/P. Среди всех проанализированныхклинико-морфологических характеристик статистически значимая взаимосвязьбыла выявлена между наличием дисплазии и более крупным размеромобразования, проксимальной локализацией, наличием эозинофильных изменений.На наш взгляд, сочетание клинических данных о локализации и размереобразования в сочетании с морфологическим подтверждением его зубчатойприроды и заключении о наличии или отсутствии дисплазии эпителия являетсядостаточным для принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента.При перекрестном сравнении частоты встречаемости морфологическихпризнаков были выявлены ассоциации разной силы между локализацией илиэндоскопическим типом образования и рядом морфологических признаков.
Порезультатам нашей оценки проксимально расположенные CSL чаще имеютплоский вид, более крупный размер, в них чаще выявляется расширениебазальных отделов и ветвление крипт, атрофия и дисплазия эпителия. Кроме тогобыло обнаружено, что CSL c дисплазией эпителия, расширением зоны зубчатости,расширением базальных отделов крипт были крупнее, чем CSL без этихпризнаков.Приэтомследуетотметить,чтовыявлениепроксимальнорасположенных образований и образований плоского типа представляютзначительные сложности при эндоскопическом исследовании, а более крупныйразмер косвенно свидетельствует о более продолжительном периоде развитияэтих образований.
На основании этого мы полагаем, что более частое выявлениерасширения базальных отделов и ветвления крипт, атрофии и дисплазия эпителияявляетсяследствиемболеедлительногоразвитияобразований,206сопровождающимсянакоплениемморфологическихизменений,анесуществованием двух исходно различных типов образований.Учитывая, что при перекрестном сравнении частоты встречаемостиморфологических признаков в CSL также были выявлены ассоциации разнойсилы между расширением базальных отделов крипт, расширением зонызубчатости, ветвлением крипт, наличием атрофии, дисплазии и эозинофильныхизменений эпителия в разных сочетаниях, мы полагаем, что использованиерасширения базальных отделов крипт в качестве основного диагностическогокритерияпредставляетсянедостаточнообоснованным.Насхемепродемонстрировано, что, несмотря на сложность выявленных взаимосвязеймеждуморфологическимипризнаками,центральноеместозанимаютпроксимальная локализация и атрофия.
При этом между проксимально идистально расположенными НР и дистально и проксимально расположеннымиSSA/P по большинству исследованных характеристик различий не выявлено(исключение составил инвертированный рост для НР и частоте выявленияэозинофильных изменений для SSA/P). На наш взгляд, это противоречие такжеставит под сомнение целесообразность выделения НР и SSA/P в качествеотдельных классификационных единиц.Согласно классификации ВОЗ 2010 года TSA относятся к зубчатымобразованиям. Однако при анализе морфологических признаков обращает на себявнимание схожесть TSA и CLA, особенно ATV.
При сравнении клиническихданных нами отмечено некоторое сходство TSA и CLA: выявленные различия вразмерах проксимально и дистально расположенных AT, ATV и TSA не являютсястатистически достоверными; образования полиповидного типа достоверно чащерасполагались в дистальных отделах толстой кишки.
При сравнении локализацииотмечено отсутствие достоверной разницы в распределении по отделам толстойкишки (Рис. 148).207Рис. 148. Локализация традиционных зубчатых аденом и классических аденом.TSA отличаются от CLA по всем исследованным морфологическимпризнакам (почкование и ветвление крипт, «дрожание» эпителия, эозинофильныеизменения эпителия) – отмечается увеличение частоты описанных признаков вряду АТ – ATV – TSA. Также возрастает средний размер образований (Рис. 149).Рис.
149. Размеры классических аденом и традиционных зубчатых аденом.Треугольниками отмечены средние значения в каждой группе, вертикальные линии отмечаютдиапазон значений.В то же время, во всех TSA зафиксировано наличие ворсинчатогокомпонента.На наш взгляд, выявление сомнительных эктопических крипт в CLA иочагов эозинофильных изменений эпителия в CLA и CSL ставит под сомнение208диагностическую ценность этих критериев.
В большинстве исследованных намиTSA оба морфологических феномена носили очаговый характер, следовательноостается нерешенным вопрос интерпретации остальной часть образования. Крометого, остается нерешенным вопрос о биологической сущности эпителиоцитов сэозинофильнымиизменениями–разнымиавторамивысказывалисьпредположения об особом типе дисплазии и особом типе покоящихся клеток,однако ни одно из них не подвергалось проверке. Bettington M. С соавторами [28]предлагают отдельно выделить ATV с зубчатыми чертами, морфологическимикритериями которой авторы устанавливают наличие ворсинчатого компонента наплощади не менее 25% площади образования, наличие эктопических крипт наплощади не менее 50% площади образования и наличие эозинофильныхизменений на площади не менее 10%. Хотя авторы описывают своеобразныйиммунофенотип выделенной ими группы предопухолевых образований, на нашвзгляд дробление и без того малочисленной группы TSA в сочетании со сложнойдля применения в рутинной практике системы диагностики только ухудшитвоспроизводимость диагноза TSA, что, в свою очередь, приведет к созданиюдополнительной гетерогенности.
Возможно, при накоплении достаточного объемаданныхомолекулярно-генетическихособенностяхTSAвсочетаниисклиническими наблюдениями, оправданным будет определение молекулярногенетического профиля всех образований с эктопическими криптами и/илиэозинофильными изменениями эпителия.Дифференциальный диагноз между TSA и ATV представляет значительныесложности не только в связи с отсутствием единых диагностических критериев,но и в связи с наличием биопсийного материала, содержащего лишь частьобразования и не позволяющего с одной стороны оценить площадь фиксируемыхизменений, с другой стороны не позволяет исключить наличия очаговэктопических крипт, эозинофильных изменений эпителия и дисплазии воставшейся части образовании.209Статистически достоверной взаимосвязи между наличием эозинофильныхизмененийэпителия,дрожаниемэпителияиналичиемсомнительныхэктопических крипт не было выявлено ни среди TSA, ни среди CLA. В TSA былавыявлена статистически значимая взаимосвязь между наличием формирующихсяэктопическихкриптипочкованиемкрипт,наличиемсформированныхэктопических крипт и ветвлением крипт соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
