Диссертация (1174301)
Текст из файла
Федеральное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«Московский государственный университет имени И. М. Ломоносова»На правах рукописиХарлова Ольга АндреевнаМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕКРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ14.03.02 – патологическая анатомияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукМальков Павел ГеоргиевичМосква-20182ОглавлениеОглавление……………………………………………………………………………. 2Введение……………………………………………………………………………… 4Глава 1.
Обзор литературы………………………………………………………....151.1. Клинико-морфологические характеристики предопухолевых образованийтолстой кишки……………………………………………………………………… 151.1.1. Классические аденомы……………………………………………………. 171.1.2. Гиперпластические полипы……………………………………….……… 201.1.3. Зубчатые аденомы/полипы на широком основании…………………….. 221.1.4. Традиционые зубчатые аденомы…………………………………………. 281.2. Иммуногистохимические маркеры предопухолевых образований толстойкишки………………………………………………………………………………..
321.2.1. Экспрессия р53…………………………………….………………………. 321.2.2. Экспрессия bcl-2…………………………………………………………… 341.2.3. Экспрессия бета-катенина………………………………………………... 361.2.4. Экспрессия CDX2…………………………………………………………. 391.2.5. Экспрессия СК20………………………………………………………..…. 421.2.6. Экспрессия Ki67…………………………………………………………… 44Глава 2. Материалы и методы…………………………………………………….. 482.1. Методика и критерии морфологического анализа, характеристика групппредопухолевых образований толстой кишки на основании клиническихданных……………………………………………………………………………….
492.2. Методики, шкалы и критерии оценки иммуногистохимических реакций… 60Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………….. 643.1. Морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики НР иSSA/P………………………………………………………………………………... 643.1.1. Анализ морфологических характеристик НР и SSA/P…………………. 643.1.2.
Анализ результатов иммунофенотипирования НР и SSA/P………..…. 1003.2. Морфологические и иммуногистохимические критерии диагностикиклассических аденом и TSA……………………………………………………… 12433.2.1. Анализ морфологических характеристик TSA и классических аденом 1243.2.2. Анализ результатов иммунофенотипирования TSA и классическихаденом……………………………………………………..……………………...1463.3. Анализ целесообразности объединения зубчатых образований толстойкишки в единую классификационную рубрику………………………………… 170Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований……………… 196Морфологические особенности предопухолевых образований толстойкишки………………………………………………………………………………. 196Результаты иммунофенотипирования…………………………………………… 210Заключение…………………………………………………………………………. 221Выводы……………………………………………………………………………… 225Практические рекомендации……………………………………………………..
228Сокращения………………………………………………………………………… 229Список работ, опубликованных по теме диссертации………………………... 230Литература………………………………………………………………………….. 2344ВведениеАктуальность проблемы и степень разработанности темыСредипредопухолевыхобразованийтолстойкишкиобсуждаютсяклассические аденомы (CLA) – тубулярные (АТ), тубуло-ворсинчатые (ATV)и ворсинчатые, и зубчатые образования – гиперпластические полипы (HP),зубчатые аденомы/полипы на широком основании (SSA/Р) и традиционныезубчатые аденомы (TSA) [165].Морфологическиекритериизубчатыхобразованийопределенынедостаточно четко [165].
Основным дифференциальным морфологическимкритерием между SSA/Р и HP является расширение базальных отделов криптвдоль мышечной пластинки слизистой оболочки, архитектуру которых, с однойстороны, не всегда возможно оценить в связи с объемом материала и егоориентацией в препарате. С другой стороны, степень расширения и минимальноенеобходимоеОсновнымиколичестводиагностическихморфологическимиэктопическихкрипт,криптпризнакамирасположенныхподTSAпрямымнерегламентировано.считаетсяугломвыявлениеотносительнопродольной оси крипты, и/или эозинофильных изменений цитоплазмы, однаконеобходимое для заключения количество эктопических крипт, их выраженность инеобходимость наличия обоих критериев не определены. В связи с отсутствиемрегламентированныхкритериевзубчатыхобразованийвозникаетморфологическая гетерогенность, препятствующая сопоставлению результатовопубликованных исследований, что побуждает к уточнению морфологическихкритериевиразработкедополнительныхдифференциальныхкритериевпредопухолевых образований.Оценка иммуногистохимических характеристик различных образованийтолстой кишки представляется актуальной как в плане дифференциальнойдиагностики, так и для уточнения биологических свойств и взаимосвязейразличных типов предопухолевых образований.
В качестве маркеров могут быть5использованы белок-супрессор опухолевого роста р53, анти-апоптотическийфактор bcl-2, компоненты и модуляторы Wnt-сигнального пути бета-катенини CDX2, а также CK20 и маркер пролиферативной активности Ki67.Белок р53 – индуцируемый стрессом транскриптационный фактор, которыйрегулирует работу большого количества различных генов, контролирующихмногие сигнальные процессы в клетке. В зависимости от конкретной ситуациив условияхклеточногостресса(повреждение ДНК, гипоксия, активацияонкогенов и т.д.), р53 может вызывать остановку клеточного цикла, апоптоз илииндуцировать покоящееся состояние клеток [117].
Частота выявления мутациив гене р53 в спорадических колоректальных карциномах достигает 80% [127]. Вбольшинствеисследований,посвященныхизучениюэкспрессиир53в предопухолевых образованиях толстой кишки исследованные группы несоответствовали современной классификации или включали не все типыпредопухолевых образований.Экспрессияпротоонкогенаианти-апоптотическогофактораbcl-2контролирует выживаемость [49] и увеличивает продолжительность жизни клеток[173]. Выявление достоверно более высокой экспрессии bcl-2 в аденомахпо сравнениюсинтактнойслизистойоболочкойпозволяетавторампредположить, что нарушение экспрессии bcl-2 является одним из раннихсобытий в канцерогенезе [98, 164] [22] [64] [35].
Данные об экспрессии bcl-2в зубчатых образованиях в литературе немногочисленны и отрывочны.Транскриптационный фактор бета-катенин ограничивает дифференцировкуклеток и играет одну из ключевых ролей в канцерогенезе по пути аденомакарцинома, являясь центральным компонентом канонического Wnt-сигнальногопути [34]. Несмотря на признанную роль ядерной аккумуляции бета-катенинав процессе трансформации аденомы в карциному, данные о ядерной экспрессиибета-катенина в CLA довольно противоречивы, как и данные в отношениизубчатых образований.
Работы, посвященные сравнению CLA или TSA с другими6группами предопухолевых образований, крайне немногочисленны, отсутствуютданные о локализации позитивных ядер.CDX2 экспрессируется практически исключительно эпителием желудочнокишечного тракта, основной функцией является контроль дифференцировкикишечного эпителия [115]. Работы, посвященные изучению экспрессии CDX2в предопухолевых образованиях толстой кишки, немногочисленны [52, 103, 128,194], данные об особенностях экспрессии CDX2 отрывочны.СК20 экспрессируется преимущественно мембранами эпителия желудочнокишечного тракта и происходящими из него опухолям.
В ряде исследованийописан специфический для SSA/P характер экспрессии CK20, позволяющийдифференцировать SSA/P и НР, что требует дополнительного изучения.В отношении экспрессии СК20 в CLA и TSA данные отрывочны. Нами не былообнаружено ни одной работы, в которой учитывалась бы интенсивностьокрашивания СК20.Уровень пролиферативной активности на основании экспрессии Ki67в разных типах предопухолевых образований толстой кишки изучался вединичных исследованиях [68, 92].
Ряд авторов отмечают более низкий уровеньэкспрессии Ki67 в HP и SSA и более высокий индекс Ki67 в АТ и ATV, такжеописана преимущественная локализация Ki67-позитивных клеток в эктопическихкриптах TSA [21, 30, 92].Таким образом, анализ современного состояния вопроса дифференциальнойдиагностики предопухолевых образований толстой кишки выявил недостаточнуюстепень разработанности морфологической диагностики, а также бессистемностьи противоречивость иммунофенотипических характеристик. В связи с этимпредставляетсяактуальнымкакдетальноеизучениеморфологическихособенностей предопухолевых образований толстой кишки, так и комплексныйанализ характера экспрессии иммуногистохимических маркеров, включающий нетолько определение наличия экспрессии, но и учет количества прореагировавших7клеток, интенсивности окрашивания, характера распределения окрашенныхклеток в крипте.Цель исследованияИзучитьморфологическиеииммуногистохимическиекритериидифференциальной диагностики предопухолевых образований толстой кишки.Задачи исследования:1.
Обосновать уточнения к классификации гиперпластических полипов изубчатыхаденом/полиповнаширокомоснованиисучетомморфологических характеристик и особенностей экспрессии бета-катенина,р53, bcl-2, CDX2, СК20 и Ki67;2. Обосновать уточнения к классификации традиционных зубчатых аденом иклассических аденом на основании морфологических характеристик иособенностей экспрессии бета-катенина, р53, bcl-2, CDX2, СК20 и Ki67;3. Оценить обоснованность выделения зубчатых образований в отдельнуюклассификационную рубрику на основании клинико-морфологическихданных и результатов иммунофенотипирования;4.
Оценить возможности применения бета-катенина, р53, bcl-2, CDX2, СК20 иKi67вкачестведифференциально-диагностическихмаркеровпредопухолевых образований толстой кишки.Научная новизна исследованияВ представленной работе впервые комплексно исследованы, детальноописаныиподробнопроиллюстрированыморфологическиеииммуногистохимические характеристики предопухолевых образований толстойкишки.Впервые проведено детальное сравнение гиперпластических полипови зубчатыхаденом/полиповнаширокомоснованиипоформальным8морфологическим признакам, а также исследована частота встречаемостии наличие взаимосвязей между морфологическими признаками в объединеннойгруппе «зубчатые образования цитоплазматического типа», объединяющейгиперпластические полипы и зубчатые аденомы/полипы на широком основании.Показана невозможность определения достоверной морфологической границымеждугиперпластическимиполипамиизубчатымиаденомами/полипамина широком основании; получены данные, свидетельствующие в пользусуществования непрерывного биологического континуума в группе зубчатыхобразований цитоплазматического типа.
Впервые исследованы взаимосвязиосновного клинически-значимого морфологического признака – дисплазии –с другими морфологическими признаками: выявлена взаимосвязь дисплазиис проксимальной локализацией, более крупным размером и эозинофильнымиизменениями. Взаимосвязи со степенью расширения базальных отделов криптне выявлено.Также нами впервые проведено детальное сравнение морфологическиххарактеристиктрадиционныхзубчатыхаденомиклассическихаденом.Эктопические крипты и эозинофильные изменения цитоплазмы, являющиесядиагностическими признаками традиционных зубчатых аденом, выявленына ограниченных участках тубулярных и тубуло-ворсинчатых аденом. Частотавыявления дополнительных морфологических признаков, параллельно с размеромобразований, нарастала в ряду аденомы тубулярные – аденомы тубуловорсинчатые – традиционные зубчатые аденомы.При исследовании характера экспрессии иммуногистохимических маркеровпроведено сравнение всех групп предопухолевых образований по несколькимкритериямдлякаждогомаркера,чтопозволилонетолькооценитьдиагностический потенциал каждого из маркеров, но и охарактеризоватьбиологическиеобразований.взаимосвязимеждуГиперпластическиеразнымиполипыитипамипредопухолевыхзубчатыеаденомы/полипына широком основании не отличались ни по одному из исследованных критериев.9Характер экспрессии bcl-2, CK20 и Ki67 ставит под сомнение опухолевуюприроду этих образований.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
