Диссертация (1174301), страница 8
Текст из файла (страница 8)
ВCLA авторы отмечают крайне неравномерное окрашивание.Нами не было обнаружено ни одной работы, посвященной детальномусравнению характера экспрессии СК20 во всех группах предопухолевыхобразований толстой кишки, выделенных в соответствии с современнойклассификацией. Также нами не было обнаружено ни одной работы, в которойучитывалась бы интенсивность окрашивания СК20.1.2.6.
Экспрессия Ki67.Ki67 — ядерный негистонный белок, уровень которого резко возрастает впролиферирующих клетках – Ki67 обнаруживается во всех активных фазахклеточного цикла (G1, S, G2 и М) и не определяется в G0-фазе [170]. Несмотря наактивное использование Ki67 в качестве маркера пролиферативной активности,его роль в делении клеток до конца не изучена [169].
В большинствеисследований авторы придерживаются общепринятой схемой оценки экспрессииKi67 – подсчет количества окрашенных ядер любой интенсивности в 3-5 поляхзрения, выраженный в процентах [22, 81]. Для слизистой оболочки толстой кишкихарактерна локализация Ki67-позитивных клеток в нижней половине крипт [92],индекс Ki67 составляет 16,4±6,7% [22]. В колоректальной аденокарциноме, поданным разных авторов [72, 96, 140], индекс Ki67 составляет от 44% до 48%.При сравнении с криптами интактной слизистой оболочки в НР и SSA/Pотмечается увеличение числа окрашенных ядер, среднее значение составляет 31%для НР и 43% для SSA/P (разница статистически достоверна) [68].
В НР и SSA/PKi67-позитивные клетки расположены в основном в базальных отделах крипт[92]. При сравнении экспрессии Ki67 в верхней трети образований, Dayi N. с45соавторами не обнаружили статистически достоверных различий между НР иSSA/P [53].В НР отмечается равномерно расширение пролиферативной зоны до 50%длиныкрипт,дляSSA/Pхарактерноасимметричное смещениезоныпролиферации с отсутствием Ki67-позитивных клеток в базальных отделах [167].По данным Fujimori Y. отмечается статистически достоверная разница вассиметричности локализации Ki67-окрашенных ядер в НР и SSA/P, оцененнаяпри измерении расстояния между наиболее апикально расположеннымиокрашенными клетками и основанием крипты.
В SSA/P выявлено болееассиметричное расположение Ki67-окрашенных клеток, чем в НР. Авторыполагают, что диагностически значимые характеристики SSA/P, а именноветвление и расширение базальных отделов крипт, являются морфологическимпроявлением смещения пролиферативной зоны [68].Ряд авторов отмечают, что особенности распределения Ki67 и СК20позитивных клеток в НР и SSA/P отражают существование пролиферативного идифференцированного компартментов [26, 51, 181], ранее описанных в интактнойслизистой оболочке [32].В эктопических криптах TSA экспрессия Ki67 отмечается преимущественнов базальных отделах [167] и носит неравномерный характер [181], среднеезначение пролиферативного индекса составляет 40% [12].
Уровень экспрессииKi67 в TSA достоверно ниже, чем в ATV [31].По данным Baretton G. B. с соавторами [22] индекс пролиферативнойактивности в CLA составляет 35±13%, достоверных различий между АТ и ATVвыявлено не было. По данным других исследований, средний уровень экспрессииKi67 несколько выше и составляет 54% в АТ и 49% в ATV [12].
По данным Su Т.с соавторами, уровень экспрессии Ki67 в ATV достоверно выше, чем в АТ [174].46ЗаключениеЗубчатым образованиям толстой кишки посвящено значительное числоисследований, что позволило выявить ряд морфологических и молекулярныххарактеристик,однакополученныеданныевомногомпротиворечивы,биологические особенности предопухолевых образований не определены.Вышеперечисленные факторы способствуют представлениям о морфологическойгетерогенности зубчатых образований, что затрудняет их изучение.В связи с отсутствием общепринятых морфологических критериев SSA/Pдифференциальный диагноз НР и SSA/P представляет существенную проблему.Также следует отметить, что нами не было найдено ни одной работы, в которойпроводилось бы сравнение НР и SSA/P по формальным морфологическимпризнакам, ежедневно используемым в патологоанатомической диагностике.Существуют единичные работы, посвященные выявлению образований сморфологическими характеристиками, промежуточными между НР и SSA/P,однако сравнение их с НР и/или SSA/P по описываемым морфологическимпризнакам не производится.
Сравнительный анализ морфологических критериевНР и SSA/P, с одной стороны, позволит уточнить степень обособленности НР иSSA/P. С другой стороны, детальное изучение морфологических характеристик,вероятно, позволит выявить достоверные вспомогательные признаки длядиагностики НР и SSA/P.Низкая частота встречаемости и неоднозначность используемых придиагностикеTSAморфологическихдальнейшееисследованиеэтойкритериевгруппызначительнопредопухолевыхзатрудняетобразований.Разнородность используемых в разных исследованиях диагностических критериевПоследовательный анализ дополнительных морфологических характеристикпозволит не только уточнить достоверность используемых критериев, но иуточнить место TSA в современной классификации предопухолевых образованийтолстой кишки.47Высокая частота вариабельности в оценке морфологических признаковмежду исследователями приводит к необходимости поиска достоверныхиммуногистохимических маркеров для дифференциального диагноза.
В этомкачествеобсуждаютсятранскриптационныефакторы(бета-катенин,р53),маркеры кишечной дифференцировки (CDX2, СК20), анти-апоптотический белокbcl-2 и маркер пролиферативной активности Ki67. Детальное сравнениеэкспрессии описанных маркеров во всех группах предопухолевых образованийтолстой кишки позволит не только оценить диагностический потенциал каждогоиз маркеров, но и уточнить существование биологических взаимосвязей междуразными группами предопухолевых образований толстой кишки.48Глава 2.
Материалы и методы.Исследование выполнено в медицинском научно-образовательном центреМГУ имени М. В. Ломоносова.В ходе работы методом сплошной выборки был отобран материал послебиопсийполиповидныхмукозальныхобразованийрезекцийитолстойкишки,эндоскопическихэндоскопическихполипэктомий.Готовыегистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, былиисследованы при помощи светового микроскопа Leica DM 4000B/DFC495(Germany).Злокачественныеновообразованиятолстойкишки,атакжеобразования с фокусами дисплазии тяжелой степени были исключены изисследования на этапе отбора материала.В исследование были включены образцы 1771 образования.
Необходимыеклинические данные (возраст и пол пациентов, тип образования по Парижскойклассификации 2002 года [14], размер и локализация образования) были полученыиз сопроводительной медицинской документации.По результатам морфологической оценки в каждом случае определялся типобразования в соответствии с классификацией ВОЗ предопухолевых образованийтолстой кишки 2010 года [165] (Таблица 2).Таблица 2. Распределение материала согласно классификации ВОЗ предопухолевых образованийтолстой кишки.Рубрика в классификации ВОЗКоличество наблюденийДоляАТ89650,6%ATV19811,2%АV140,8%HP31517,8%SSA/P1599,0%TSA703,9%USP1196,7%Итого:1771100%49Из дальнейшего исследования были исключены АV – в связи с малымколичеством наблюдений, и USP – в связи с ограниченными возможностямиморфологической оценки.
В результате в исследование были включены образцы1638 образований.2.1. Методика и критерии морфологического анализа, характеристикагрупппредопухолевыхобразованийтолстойкишкинаоснованииклинических данных.2.1.1. Гиперпластические полипы.В качестве критериев HP на основании рекомендаций ВОЗ [165] былиприняты:- наличие зубчатости цитоплазматического типа;- отсутствие расширения базальных отделов крипт;- отсутствие горизонтального роста базальных отделов крипт вдольмышечной пластинки слизистой оболочки;- отсутствие очагов дисплазии;- отсутствие очагов эозинофильных изменений эпителия.В ходе работы были оценены дополнительные морфологические признаки:- распространенность зубчатости;- наличие сомнительного расширения базальных отделов крипт;- наличие атрофии;- наличие и расположение митозов;- почкование крипт;- ветвление крипт;- инвертированный рост.В ходе пересмотра архивного материала было выявлено 315 HP.
Среднийвозраст пациентов составил 52,7±1,7 лет, медиана 54 года. Женщины составили64,8% (n=204), мужчины – 35,2% (n=111).Макроскопическое описание образования в сопутствующей медицинскойдокументации было приведено в 275 случаях (Таблица 3).50Таблица 3. Макроскопические типы и средний размер гиперпластических полипов.Макроскопический типПлоские образования, 0-II– плоско-приподнятые образования, класс 0-IIa– плоские образования, класс 0-IIbПолиповидные образования, 0-I– полиповидные образования на широкомосновании, класс 0-Is– полиповидные образования смешанного типа,класс 0-Ips– полиповидные образования на ножке, класс 0-IpВсего:Количество НР21377,5%20877,6%51,8%6222,5%3914,2%196,9%41,5%275100%Средний размер5,24±0,32 мм––5,75±0,57 мм–––5,19±0,26 ммСредний размер HP составил 5,19±0,26 мм, медиана 5 мм.Плоские образования составили 77,5% (n=213), в том числе 208 образований(75,6%) класса 0-IIa и 5 образований (1,8%) класса 0-IIb.
Средний размер HPплоского типа составил 5,24±0,32 мм, медиана 5 мм. Полиповидные образованиясоставили 22,5% (n=62), среди них 14,2% (n=39) составили полиповидныеобразования на широком основании (класс 0-Is), 6,9% (n=19) образования класса0-Ips, 1,5% (n=4) полиповидные образования на ножке класса 0-Ip. Среднийразмер HP полиповидного типа составил 5,75±0,57 мм, медиана 5 мм.За границу между проксимальными и дистальными отделами толстойкишки была принята граница между поперечной ободочной и нисходящейободочной кишкой (селезеночный изгиб). Среди HP проксимальное расположениевыявлено в 38,4% (n=121), дистальное – в 61,6% случаев (n=194) (Таблица 4). Вслепой кишке располагалось 7,2% (n=23), в восходящей ободочной кишкерасполагалось 15,6% (n=49) HP, в поперечной ободочной кишке – 15,6% (n=49), внисходящей ободочной кишке – 5,4% (n=17), в сигмовидной кишке – 35,2%(n=111), в прямой кишке – 21,0% (n=66).51Таблица 4.
Локализация гиперпластических полипов.ЛокализацияКоличество НРПроксимальная– слепая кишка– восходящая ободочная кишка– поперечная ободочная кишкаДистальная– нисходящая ободочная кишка– сигмовидная кишка– прямая кишкаВсего:12138,4%237,2%4915,6%4915,6%19461,6%175,4%11135,2%6621,0%315100%Средний размер6,07±0,42 мм–––4,65±0,31 мм–––5,19±0,26 ммСредний размер проксимально расположенных HP составил 6,07±0,42 мм,медиана 6 мм. Средний размер дистально расположенных HP составил4,65±0,31 мм, медиана 5 мм (Таблица 4).2.1.2. Зубчатые аденомы/полипы на широком основании.В качестве критериев SSA/P были приняты:- наличие зубчатости цитоплазматического типа;- наличие одного или более из следующих критериев:достоверное расширение базальных отделов одной или более крипт;горизонтальный рост базальных отделов одной или более криптвдоль мышечной пластинки слизистой оболочки;очаговые эозинофильные изменения эпителия;наличие очагов дисплазии.Также оценивались следующие морфологические критерии:- распространенность зубчатости;- наличие атрофии;- наличие и расположение митозов;- почкование крипт;52- ветвление крипт;- инвертированный рост.В ходе пересмотра архивного материала было выявлено 159 SSA/P.Средний возраст пациентов составил 55,2±2,3 лет, медиана 55 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
