Диссертация (1174301), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Зубчатые аденомы/полипы на широком основании.Частота встречаемости SSA/P составляет 2-5% колоректальных полипов [23,40, 76, 83] и 15-25% зубчатых образований [74, 87, 180], а в одном проспективномисследовании SSA/P были обнаружены в 9% скрининговых колоноскопий [172].Истинную частоту встречаемости SSA/P оценить достаточно сложно в связи собъективными трудностями эндоскопической и морфологической диагностикиэтих образований [3].МакроскопическиSSA/Pчащевсегопредставленыполиповиднымиобразованиями на широком основании класса 0-Is или плоско-приподнятымиобразованиями классов 0-IIa или 0-IIa+c по Парижской классификации 2002года [14] – доля таких образований составляет от 54-85% [41, 80, 100].
В связи сэтим Kudo S. с соавторами [111] предлагают вместо термина «зубчатый полип нашироком основании» использовать термин «зубчатое образование на широкомосновании» («sessile serrated lesion»). Основным аргументом против термина«зубчатая аденома на широком основании» является отсутствие в большинствеSSA/P дисплазии эпителия, которая является обязательным компонентомаденомы.Данные в отношении типичной локализации SSA/P противоречивы. Поданным большинства исследований отмечается преимущественно (до 85%)проксимальная локализация [76, 158, 172], однако есть данные о равномерномраспределении [142, 180] или преобладании дистально расположенных SSA/P [87,129]. Существуют рекомендации об интерпретации любого проксимальнорасположенного НР размером более 10 мм как SSA/P [152], однако от 69% до 83%SSA/P имеют размер менее 10 мм [41, 76, 83, 172].
Средний размер SSA/P поданным разных исследований колеблется от 5 мм [80] до 9 мм [68], причемпроксимальнорасположенныеобразованиякрупнее,чемрасположенныедистально [36].Морфологически SSA/P характеризуется распространением зубчатости навсю глубину крипт вплоть до базальных отделов и деформацией крипт с23появлением патологического ветвления, расширения и/или горизонтального ростабазальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки с образованием L-образныхкрипт или структур в виде перевернутой буквы Т [5]. Зубчатость, как и в НР, –цитоплазматическоготипа,обусловленавыбуханиемапикальнойчастицитоплазмы в просвет крипты. Зона пролиферации асимметрична, часторасположена на одной из стенок, смещена в среднюю треть крипты.
Ядранесколько увеличены, с четкими ядрышками, Иногда встречаются, небольшиеучастки эозинофильных изменений эпителия, характерных для TSA [13], очагипсевдостратификации ядер и дисплазии [153, 165]. В разных исследованиях доляSSA/P с дисплазией составляет от 13,2% до 26,1% [36, 80, 112], Burgess N. G. ссоавторами отмечают взаимосвязь между размером SSA/P и частотой выявлениядисплазии [37]. Оценить истинную частоту встречаемости дисплазии в SSA/Pсложно, так как многие авторы используют термин «смешанный полип» («mixedpolyp») и относят в эту группу образования, имеющие участки, сходные построению с НР, SSA/P, TSA и классическими аденомами в разных сочетаниях [19,24, 40, 41, 84, 138, 172, 184]. Вероятно, некоторая часть этих образованийпредставляет собой SSA/P с дисплазией.
Морфологическая схожесть участковдисплазии с CLA приводит и к другой проблеме – при биопсии или неполнойрезекции SSA/P в препарате может быть представлен преимущественно участокдисплазии, а зубчатые крипты будут единичными или вовсе отсутствовать, чтоприводит к неправильной трактовке морфологической картины и отнесениюобразца к АТ [38], что, учитывая более высокий уровень неполных резекцийSSA/P при петлевой полипэктомии по сравнению с CLA (31,0% и 7,2%соответственно [147]), может существенно влиять на уровень выявления SSA/P сдисплазией.Достаточные минимальные критерии для диагностики SSA/P окончательноне определены.
С 2005 г. достаточным критерием для SSA/P считалось наличие неменее 10% крипт с измененной архитектурой (расширение базальных отделов24и/илигоризонтальныйростбазальныхотделоввдольмышечногослоясобственной пластинки слизистой оболочки при наличии зубчатости) [168].В тоже время японские исследователи предлагают более сложные схемыдля диагностики SSA/P. В 2005 году Higuchi T. с соавторами [84] предложилиотносить к SSA/P образования, имеющие 4 или более из следующихморфологических признаков:- выраженная зубчатость в нижних отделах крипт;- усиленное ветвление и/или горизонтальная ориентация базальных отделовкрипт (в форме буквы L или перевернутой буквы Т);- расширение базальных отделов крипт;- увеличение эпителиально-стромального индекса более 50%;- наличие митозов в верхней части крипт;- наличие очагов дисплазии в верхней части крипт: наличие крупныхвезикулярных ядер с выраженными ядрышками;- увеличение продукции слизи.В 2008 году Owens S.
R. с соавторами [141] предложили включить вкритерии SSA/P, помимо структурных характеристик, наличие увеличенногочисла бокаловидных клеток и фовеолярных клеток желудочного типа в базальныхотделах крипт.Pai R. K. с соавторами [142] в своей работе относили к SSA/P образования сналичием зубчатости в базальных отделах крипт, расширением и горизонтальнымростом базальных отделов крипт, отсутствием утолщения субэпителиальногоколлагенового слоя и наличием признаков слабой дисплазии в верхних отделахкрипт.В 2010 году Немецкое общество патологов на основании консенсусапредложило относить к SSA/P образования, в которых выявлено два или более изнижеперечисленных морфологических признаков как минимум в двух криптах:- зубчатость в нижней трети крипт (с ветвлением или без него);25- L- или Т-образное расширение базальных отделов крипт вдоль мышечногослоя собственной пластинки слизистой оболочки;- инвертированный рост крипт;- цилиндрическое («columnar») расширение нижней трети крипт.В 2011 году Японское общество по изучению колоректального рака порезультатам исследования, посвященного потенциалу малигнизации полиповтолстой кишки, предложило уточнения к рекомендованным ВОЗ критериямSSA/P [202]: необходимо выявление двух их трех ниже перечисленных критериевна площади не менее 10% площади образования:- расширение базальных отделов крипт;- ветвление крипт;- горизонтальная ориентация базальных отделов крипт в форме буквы L илиперевернутой буквы Т.В 2012 году по результатам консенсуса было рекомендовано считатьдостаточным критерием наличие даже одной крипты с расширением илигоризонтальным ростом базальных отделов при наличии зубчатости [152].В 2013 году Shida Y.
с соавторами [163] использовали в своей работекритерии, предложенные Японским обществом по изучению колоректальногорака [202], однако без уточнения относительно площади выявляемого признака.Образования, в которых описанные признаки не были выявлены или был выявлентолько один признак, были расценены авторами как НР.Несмотря на многообразие предложенных разными авторами схемморфологической диагностики, наиболее часто в исследованиях используютсякритерии, предложенные авторами ставших классическими в этом вопросе статей.Snover D.
C. с соавторами [168] используют в качестве критериев SSA/P наличиеветвления крипт, расширения базальных отделов крипт и/или горизонтальногорост базальных отделов крипт с формированием L- и Т-образных крипт наплощади не менее 10% площади образования.26TorlakovichE.E.ссоавторами[181]описываютследующиеморфологические признаки SSA/P:- расширение базальных отделов крипт, включая L- и Т-образноерасширение;- наличие зубчатости в базальных отделах крипт;- нарушение пролиферации и созревания клеток с наличием бокаловидных ифовеолярных клеток желудочного типа в базальных отделах крипт.СогласнорекомендациямВОЗ2010годадостаточнымкритериемпризнавалось наличие не менее двух или трех расширенных в базальных отделахкрипт [165].Предложенные схемы противоречат друг другу по ряду позиций, чтозначительно затрудняет сопоставление результатов, полученных в разныхисследованиях.Неоднозначностьдиагностическихкритериевприводиткбольшому числу несовпадений в морфологических заключениях.
В рядеисследований,направленныхнаизучениевариабельностидиагнозов,коэффициент согласия между патологами колеблется от низкого (κ = 0,14 – 0,31)[39, 58, 73, 101] до среднего (κ = 0,38 – 0,55) [62, 193], причем Farris A. B. ссоавторамииспользоваливсвоемисследованиитолькопродольноориентированные образцы образований размером более 5 мм [62].Авторы ряда работ предлагают выделить дополнительный тип зубчатыхобразований – промежуточный («intermediate»), или пограничный («borderline»)между НР и SSA/P.
Higuchi T. с соавторами [84] в своем исследовании описалиНР, в которых определялось расширение пролиферативной зоны или небольшаяархитектурная дезорганизация, не отвечающая критериям SSA/P. На основаниикритериев, предложенных Higuchi T. с соавторами [84], Chung S. M. с соавторами[44] в своем исследовании выделили группу зубчатых полипов промежуточноготипа, составивших 62% зубчатых образований без дисплазии.Fujimori Y. с соавторами [68] в своем исследовании выделяют полипыпромежуточного типа - образования, в которых выявлен лишь один из признаков,27характерных для SSA/P: расширение базальных отделов крипт или ветвлениекрипт или горизонтальная ориентация базальных отделов крипт в форме буквы Lили перевернутойбуквыТ. По результатам исследования образованияпромежуточного типа составили 44% зубчатых образований и имели размер иуровень пролиферативный активности больше, чем НР и меньше, чем SSA/P.Mohammadi M.
с соавторами [129] предлагают выделить группу пограничныхSSA/P, в которую относят образования с одним достоверным или двумясомнительными морфологическими критериями (к группе SSA/P относятсяобразованиясдвумядостовернымикритериями,образованиясоднимсомнительным критерием отнесены в группу НР):- расширение базальных отделов крипт;- зубчатость в базальных отделах крипт;- ветвление крипт;- горизонтальная ориентация базальных отделов крипт.По результатам исследования пограничные SSA/P составили 22% зубчатыхобразований без дисплазии.Несмотря на сложности дифференциальной диагностики НР и SSA/P,патологам рекомендуется прилагать все возможные усилия для выявления SSA/P[152], так как их потенциал малигнизации выше, чем у НР, и в ряде исследованийсхож с потенциалом малигнизации классических аденом [55, 100, 158].Так как для дифференциального диагноза между HP и SSA/Р имеютзначение архитектурные особенности базальных отделов крипт, то дляповерхностно взятых образцов, а также плохо ориентированных образцов безмышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки рекомендованоупотребление термина «неклассифицируемый зубчатый полип» (unclassifiedserrated polyp, USP) [165].
Следует отметить, что дизайном подавляющегобольшинствасовременныхисследованийпредусмотреновключениегистологических образцов, заключение по которым не взывает сомнений и28имеющие достаточно ткани для проведения дополнительных исследований, USPиз проводимых исследований исключаются [44, 68].1.1.4. Традиционные зубчатые аденомы.TSA по мнению большинства авторов является самым редким изпредопухолевых образований толстой кишки и составляет не более 1% [1, 29, 40,172, 191]. В большинстве случаев TSA имеет вид полиповидного образования наножке (класс 0-Ip) или на широком основании (0-Is), также встречаютсянеполиповидные приподнятыеобразования(класс0-II),среднийразмерсоставляет от 13 мм до 25 мм [31, 107, 191].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
