Диссертация (1174301), страница 5
Текст из файла (страница 5)
TSA встречается преимущественно вдистальной части толстой кишки [107, 113], хотя некоторые авторы указывают наравномерноераспределение [105].Врядеисследованийотмечено,чтополиповидные формы более характерны для дистальной части толстой кишки, анеполиповидные – для проксимальной [11, 31].TSA впервые были описаны в 1990 году: Longacre T. A. c соавторамиописывают полипы толстой кишки с зубчатой морфологией и своеобразнымэпителием с обильной эозинофильной цитоплазмой и центрально расположеннымвытянутым ядром [122].
До настоящего времени среди исследователейотсутствуетединоемнениеотносительноихприроды:высказываютсяпредположения как о диспластической, так и о метапластической или«покоящейся» природе описанных изменений [181]. Встречаются указания навыявление подобных очагов в SSA/P, CLA и слизистой оболочки с признакамиреактивных изменений [166]. В рекомендациях ВОЗ 2010 года в качествеосновного морфологического критерия TSA указаны эктопические крипты,отходящие перпендикулярно основной оси крипты и не достигающие мышечнойпластинки, что придает придают образованию зубчатый вид.В ряде работвысказываются предположения, что формирование эктопических крипт связано снарушениемстромально-эпителиальныхконтактов.Важнаярольвпространственном ориентировании крипт толстой кишки и предотвращенииобразования эктопических крипт отводится сигнальному пути BMP4.
При29возникновении инактивирующих мутаций в генах сигнального пути BMP4наблюдается аномальное «выпячивание» эпителия, что может приводить кформированию эктопических крипт, ось которых в большинстве случаевперпендикулярна основной оси крипты [79, 150].Kim M.-J. с соавторами [106] в своей работе выявили взаимосвязь междуформированием эктопических крипт и наличием ворсинчатого компонента, атакже более крупным размером образований.Наличие ворсинчатого компонента и эозинофильных изменений эпителиядля диагностики TSA носит вспомогательный характер [165].
Также в качествехарактерных для TSA морфологических признаков описывают наличие отечных,булавовидно-расширенных на концах ворсин – “bulbous tips” [201].Не смотря на рекомендации ВОЗ, ряд авторов в своих исследованиях вкачестве основного диагностического критерия TSA используют наличиеэозинофильных изменений эпителия [105, 107, 191]. При этом доля образований сналичием эктопических крипт составила от 62% [60] до 79% [107].
Однакоостается непонятным вопрос, чем обусловлена зубчатость образований безэктопических крипт в описанных исследованиях.Bettington M. L. с соавторами [31] выделяют три основных критерия TSA:- наличие эозинофильных изменений эпителия;- наличие щелевидной зубчатости (узкие щели в толще эпителия, эпителийпохож на эпителий тонкой кишки);- формирование эктопических крипт.К группе TSA авторы предлагают относить образования с двумя или тремяиз перечисленных выше признаков, при выявлении одного из признаков наплощади более 50% площади образования.Hafezi-Bakhiari S.
с соавторами [78] для диагностики TSA используютсочетание эозинофильных изменений эпителия, наличия эктопических крипт изубчатостипросвета.Зубчатостьпросветаавторысчитаютосновнымдиагностическим признаком TSA, причем не связывают ее с наличием30эктопических крипт и описывают как глубокие щелевидные пространства,рассекающие эпителий на широкие ветви, вдающиеся в просвет крипты.Rubio C. A. и Jonasson J. G. в своей работе [155] выделяют два видазубчатости в TSA: связанную с формированием эктопических крипт иобусловленную наличием «разомкнутых складок эпителия» («unlocked epithelialfolds»), причем отмечает что TSA первого типа чаще встречаются в дистальныхотделах толстой кишки, а TSA второго типа – в проксимальных.Несмотря на многообразие предложенных разными авторами схемморфологической диагностики, наиболее часто в исследованиях используютсякритерии, предложенные авторами ставшими классическими в этом вопросестатей. Torlakovich E.
E. с соавторами [181] описывают TSA как полиповидноеобразование с наличием ворсинчатых структур, покрытых эпителием сэозинофильной цитоплазмой и вытянутым ядром. Snover D. C. с соавторами [168]в качестве основного морфологического признака TSA указывает преобладаниеэпителия с эозинофильными изменениями.
В рекомендациях ВОЗ 2010 года [165]в качестве основного морфологического критерия TSA указано наличиеэктопических крипт, а эозинофильные изменения эпителия, наряду с наличиемучастков ворсинчатого строения, отнесены к вспомогательным признакам.Большинство авторов признают возможность выявления в TSA очаговдисплазии, характерной для классических аденом.
Доля TSA с дисплазиейэпителия слабой степени по результатам разных исследований составляет от 25%[191] до 49% [155]. Доля TSA с дисплазией тяжелой степени по данным разныхисследований варьирует от 2% до 43% [31, 155, 191].Следует отметить, что описаны образования, имеющие только один изхарактерных для TSA морфологических признаков на фоне CLA, а 18% TSAимеют очаги, схожие по строению с АТ [107]. Авторы полагают, что выявленныеаденоматозные очаги могут представлять собой как тесно прилежащую к TSAткань АТ, так и быть предшественниками TSA.
По мнению Kim M.-J. ссоавторами, более низкий уровень ветвления крипт по сравнению с тубулярными31аденомами и распределение митотически активных клеток, сходное с НР,свидетельствуют против предположения о близко расположенных TSA и АТ[107].В литературе встречаются немногочисленные упоминания о CLA сзубчатыми чертами [27, 28, 78, 86, 151, 182], однако в большинстве источников ничеткиеморфологическоекритерии,ниместоподобныхобразованийвклассификации предопухолевых образований толстой кишки, ни их возможнаяроль в развитии колоректальных аденокарцином не уточнены. Kim M.-J. ссоавторами[106]всвоеработе,посвященнойвыявлениюразличныхморфологических признаков, характерных для TSA, в CLA, высказываютпредположение, что CLA с единичными признаками TSA возможно являютсяTSA с обширными участками дисплазии.Bettington M. L.
с соавторами [28] по совокупности морфологических имолекулярно-генетических особенностей предлагают выделить дополнительныйподтип аденом – «зубчатые тубуло-ворсинчатые аденомы» («serrated tubulovillousadenomas»). В качестве критериев включения авторы использовали сочетаниеследующих признаков:- более 25% площади образования представлено ворсинчатым компонентом;- более, чем на 50% площади образования определяются морфологическиепризнаки зубчатости (выраженная волнистость эпителия, эктопические крипты,лабиринтоподобный («maze-like») тип роста c выраженным ветвлением крипт);- эозинофильные изменения эпителия и щелевидная зубчатость занимаютменее 10% площади образования.Выявленныезубчатыетубуло-ворсинчатыеаденомыбыликрупнееклассических ATV и располагались в проксимальных отделах толстой кишкичаще, чем классические ATV и TSA.Tsai J.
H. с соавторами [182] также выделяют дополнительные подтипы(TSA с эозинофильными изменениями цитоплазмы, TSA с дисплазией, ATV сзубчатой архитектурой), но делают это на основании доли преобладающего32компонента, а не основании выделения дополнительных типов зубчатости. HafeziBakhtiari S. с соавторами [78] описывают полипы со смешанным строением, вкоторых морфологические признаки TSA выявляются менее чем на 10% площадиобразования.Описанные противоречия в отношении морфологической диагностикипредопухолевых образований толстой кишки затрудняют разработку стратегииведения пациентов с зубчатыми образованиями [16], для которой важную рольиграет определение возможностей взаимного перерождения и потенциалазлокачественности предопухолевых образований [2, 10].1.2.
Иммуногистохимические маркеры предопухолевых образованийтолстой кишки.1.2.1. Экспрессия р53.Белок р53 – супрессор опухолевого роста и один из наиболеераспространенных маркеров неоплазии, представляет собой индуцируемыйстрессом трансриптационный фактор, который регулирует работу большогоколичества различных генов, регулирующих последующие звенья сигнальныхкаскадов, и осуществляет контроль за многими сигнальными процессами в клетке[117]. В зависимости от конкретной ситуации в условиях клеточного стресса(повреждение ДНК, гипоксия, активация онкогенов и т.д.), р53 может вызыватьостановку клеточного цикла, апоптоз или индуцировать покоящееся состояниеклеток [117]. Ген TP53 располагается в 17р13 хромосоме, состоит из 11 экзонов и10 интронов [157]; белок p53 весом 53-kDa, состоит из 393 аминокислот инескольких функциональных доменов [127]. В клетке белок р53 связывается сДНК, что стимулирует продукцию белка р21, который взаимодействует с белком,стимулирующим клеточное деление (cdk2, cell division-stimulating protein).
Приформировании комплекса р21-cdk2 клетка не может перейти к следующему этапуделения после G1 фазы. Мутантный р53 не может эффективно связываться сДНК, что приводит к отсутствию белка р21 и бесконтрольному делению клеток,то есть формированию опухоли. В интактных клетках низкий уровень р5333поддерживается по принципу отрицательной обратной связи с вовлечениемMDM2 и Е3 убихитин-лигазы [116, 203].Частота выявления мутации в гене р53 в спорадических колоректальныхкарциномах колеблется от 40-50% [175] до 80% [127] и является одним изключевых моментов в «классическом» пути канцерогенеза [133].
Считается, чтоинактивация р53 считается поздним событием в процессе превращения аденомы вкарциному [187] и ассоциирована с дисплазией тяжелой степени [90].При анализе имеющихся в литературе данных об экспрессии р53 впредопухолевыхобразованияхтолстойкишкивозникаютопределенныесложности, связанные как с различными системами оценки, применяемымиразными авторами, так и с особенностями формирования групп [136, 171]. Вбольшинствеисследованийавторыоцениваютдолюобразованийсположительной реакцией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
