Диссертация (1174297), страница 8
Текст из файла (страница 8)
[11] и Текучевой Л.В. [31].Широкое применение данных препаратов в дальнейшем может быть сопряжено сразвитием у S. aureus устойчивости к ним. Данное явление можно наблюдать напримере фузидовой кислоты: из 4957 изолятов S. aureus, собранных в стационарахАвстралии, Канады и США, где данный препарат не имеет широкогораспространения, только 87 (1,7%) изолятов проявляли устойчивость к фузидовойкислоте [56], тогда как в Новой Зеландии, где данный препарат широкораспространен и отпускается без рецепта, резистентность к фузидовой кислотеувеличивается с 1993 года и к 2014 году достигла 29% [185]. Помимо развитиярезистентности у S.
aureus, продолжительность использования комбинированныхнаружных средств ограничивается группой побочных эффектов, вызванныхдлительным применением глюкокортикостероидного компонента (атрофия,гипопигментация, гипертрихоз, телеангиоэктазии и др.). Применение топическихантибактериальных препаратов или их комбинаций, не всегда позволяет добитьсяожидаемого результата, в большинстве случаев отмечается лишь временнаяэлиминация S. aureus с пораженной кожи, не исключающая реинфицированиепосле окончания наружной антибиотикотерапии [48].43Одним из перспективных способов преодоления проблемы нарастающейантибиотикорезистентности может стать применение серебра – самого сильногоприродного антибиотика [108].
История терапевтического использования серебраисчисляется тысячелетиями. В лечебных целях серебро успешно применялось вДревнем Египте, Индии и Китае. Серебро использовалось для обеззараживания рани воды. Серебряная посуда позволяла длительно сохранять качество продуктовпитания. Помимо медицинской отрасли, в которой серебро включают в составсредств для лечения ожоговых ран, наружной терапии, хирургических,ортопедических конструкций, серебро активно применяется в косметологии,космической индустрии, клининговой отрасли и экологической промышленности[29]. Тем не менее, длительное употребление серебросодержащих препаратовможет способствовать развитию побочных эффектов, таких как: аргирия, аргироз.диабет, гипертензия, гипертрофия простаты, заболевания желудочно-кишечноготракта (ЖКТ) [8].
В настоящее время наиболее распространенными формамисеребра являются соли (нитрат серебра, сульфадиазин серебра, ацетат серебра),коллоидные растворы, микросеребро и наносеребро. Соли серебра активноприменяются в наружной и ожоговой терапии, благодаря выраженнымпротивомикробным эффектам, но они имеют определенные недостатки. Нитратсеребранеустойчив,быстроинактивируетсяиопасенразвитиемметгемаглобинемии из-за восстановления бактериями нитрата до нитрита [133].Комбинированные формы серебра и сульфаниламидов способны приводить кразвитию аллергических реакций и лейкопении при длительном применении.Исследованияколлоидныхформсеребравразличныхконцентрацияхпродемонстрировало отсутствие его активности в отношении бактериальныхпатогенов [175].
На сегодняшний день наиболее востребованной формой серебраявляется – наносеребро. Выраженные бактерицидные свойства вещества итехнологическийпрогресспозволяютиспользоватьданнуюформу,представленную частицами размером 10-9 м в любой отрасли. Однако, на основаниирезультатов ряда исследований, посвященных изучению свойств наносеребра,была установлена кумулятивная токсичность данной формы металла. Так, в44исследовании Paddle-Ledinek J.E. [141] и соавторов было показано, что при леченииран повязками, в состав которых входят нанокристаллы серебра, наблюдаетсяцитотоксический эффект в отношении кератиноцитов и фибробластов.
Arora S. исоавторы [40] обнаружили миграцию наночастиц с повреждением ДНК иразвитием апоптоза гепатоцитов. Установлено токсичное воздействие наносеребрана легкие, печень, головной мозг, репродуктивную систему [147].Наиболее эффективной и безопасной для наружного применения формойсеребра является микросеребро. В состав наружной формы (лосьон и крем) входитвысокоочищенныйметаллическийсеребряныйпорошок,состоящийизмикрочастиц серебра диаметром 6-10 микрометров, не проникающих в кожу иформирующих сеть на ее поверхности [61].
При взаимодействии с кислородом ипродуктами экскреции кожи происходит окисление микросеребра с выделениемсвободныхионов серебра,обладающихантибактериальнымисвойствами.Свободные ионы серебра связываются с белками бактерий, инактивируют иразрушают их трехмерную структуру, вызывая гибель микроорганизма [72].Применение наружных форм микросеребра при нейродермите и легком теченииатопической экземы у взрослых и детей, описанное в исследовании EkanayakeMudiyanselage S.
и соавторов [70], вызывало выраженный терапевтический эффект,способствовало восстановлению барьерной функции, купированию остротывоспалительного процесса, уменьшению ксероза кожи и улучшению качестважизни участников. В отечественной литературе материалов о применениимикросеребра в лечении АД не обнаруженоо.Порезультатампоследнихисследований,колонизацияслизистыхдыхательных путей суперантиген-кодирующими штаммами S. aureus играетзначительную роль в развитии и течении таких респираторных заболеваний какаллергический ринит, бронхиальная астма, назальные полипы [93].
Элиминация S.aureus позволит не только санировать полость носа как очаг хроническойинфекции, но и как резервуар потенциального реинфицирования санированнойкожи.45Ведущие подходы к санации патогенных микроорганизмов со слизистойоболочки носа также базируются на применении антибактериальных иантисептических препаратов. Одним из наиболее распространенных в мировойпрактике антибактериальных средств является назальная форма мупироцина, ккоторой наблюдается значительное снижение чувствительности на протяжениипоследних лет, что подтверждают результаты исследований Watanabe H. исоавторов [181].
Применение антисептических препаратов на базе коллоидныхрастворов серебра в ряде исследований продемонстрировало отсутствиеантимикробной эффективности [175]. В свою очередь, высокоэффективныеантисептики такие как повидон-йод [38] и другие препараты на основе спиртовыхрастворов [160], могут иметь низкую комплаентность при использовании у детейиз-за красящих свойств и неприятных субъетивных ощущений. В качествеальтернативного метода санации может быть использована топическая формаиммуномодулирующих средств, стимулирующих местные механизмы иммунногоответа и усиливающих неспецифическую резистентность организма, доказавшихсвою эффективность при системном применении в комплексной терапии АД [16].В заключении необходимо отметить, что приведенные в обзоре литературысведения подтверждают роль S. aureus как одного из ведущих патогенетическихфакторов АД.
Влияние S. aureus на воспалительный процесс обусловлено широкимспектром факторов патогенности микроорганизма, встраивающихся в круговоротгенетических нарушений и осуществляющих не только местное повреждениетканей, но системное воздействие на механизмы клеточного и гуморальногоиммунитета. Изучение представителей семейства энтеротоксинов, обладающихсуперантигенными свойствами, позволит расширить знания о механизмахвоздействия S. aureus на макроорганизм человека, и в целом, о роли данногомикроорганизма в патогенезе АД.
До настоящего времени в Российской Федерацииисследованиеограничивалосьспектрастафилококковыхсуперантигеновлишьфенотипическимиметодами.убольныхРасширениеАДметодовисследования позволит улучшить научное представление о молекулярногенетических особенностях возбудителя.46В свою очередь, оптимизация методов лечения АД, осложненногостафилококковой инфекцией, без использования антибактериальных препаратовпозволит не только решить актуальную проблему, связанную с развитиемантибиотикорезистентности, но и увеличить продолжительность ремиссий уатопическихбольных.Комплексноесанированиеведущихэкотоповколонизации/инфицирования S.
aureus, позволит облегчить тяжесть течениязаболевания, снизить бактериальную нагрузку, а также вероятность повторногоаутореинфицирования больных АД.47ГЛАВА 2. Материал и методы исследования2.1 Общая характеристика пациентовВ исследование было включено 60 больных АД в возрасте от 2 до 17 лет(8,97±4,71) из них 29 мальчиков и 31 девочка, а также 30 детей с неотягощеннымдерматологическим анамнезом в возрасте от 2 до 17 лет (8,27±4,2), из которых15 мальчиков и 15 девочек. Исследование проводилось с 2015 по 2018 год.
Вседети с АД являлись пациентами отделения дерматовенерологии (заведующийотделением – д.м.н., профессор Н.Г. Короткий) ФГБУ «Российская детскаяклиническая больница» Минздрава России (главный врач – К.В. Константинов).Вседети,неимеющиеАД,являлисьамбулаторнымипациентамиполиклинического отделения.Критериями включения в исследование для детей с АД являлись:• Возраст от 2 до 17 лет;• Подтвержденный диагноз «атопический дерматит» средней (SCORAD более20) и тяжелой (SCORAD более 40) степени тяжести, осложненныйстафилококковой инфекцией;• Отсутствие острых заболеваний ЛОР-органов за две недели до включения висследование;• Подписанное родителями или опекунами добровольное информированноесогласие на участие в клиническом исследовании.Критериямивключениявисследованиедетейснеотягощеннымдерматологическим анамнезом являлись:• Возраст от 2 до 17 лет;• Отсутствие острых и хронических дерматологических заболеваний ванамнезе;• Отсутствие острых и хронических заболеваний ЛОР-органов за две недели довключения в исследование;• Подписанное родителями или опекунами добровольное информированноесогласие на участие в клиническом исследовании.48Продолжительность течения АД составляла от 1 года до 16,5 лет.
У всехпациентов наблюдалось обострение кожного процесса средней и тяжелойстепени.2.2 Методы физикального обследованияВ начале исследования у всех пациентов собирался анамнез жизни инастоящегозаболевания,включающийаллергологическийанамнез:наследственные, бытовые, алиментарные, ингаляционные, контактные, сезонноклиматические и прочие факторы среды. В анамнезе заболевания были учтенысопутствующие заболевания, осложнения, обострения, их причины, частота ипериодичность.
Были зафиксированы методы предыдущего лечения, периодыремиссий, их частота и продолжительность.В начале обследования проводился дерматологический осмотр всехучастников исследования с оценкой у них степени тяжести АД. Тяжестьсостояния оценивалась по международному стандартизированному индексуSCORAD(ScoringofAtopicDermatitis).ИндексSCORADявляетсяполуколичественной шкалой, разработанной для объективной оценки тяжестисостояния пациента [159]. Она включает в себя бальную оценку площадипоражения кожи, выраженности зуда и интенсивности 6 ведущих клиническихсимптомов АД: эритемы, отека/папулезных элементов, мокнутие/корки,экскориации, лихенификации/шелушение. (Рис. 5)Для оценки площади поражения используется правило «девятки», согласнокоторому за единицу измерения принимается площадь поверхности ладонибольного, сопоставимая с 1% площади поверхности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
