Диссертация (1174297), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Это предполагает наличиемеханизмов, с помощью который суперантигены усиливают тяжесть течениязаболевания [114].Таким образом, суперантигены способны непосредственно и опосредованновлиять на состояние кожного барьера и адаптивного иммунного ответа,способствуя поддержанию воспалительного процесса и обеспечивая уклонение отзащитных механизмов макроорганизма.На сегодняшний день активно изучается влияние S. aureus и егосуперантигенов на сопутствующую АД широкораспространенную атопическуюбронхиальную астму.
У больных бронхиальной астмой установлена колонизацияS. aureus слизистых оболочек верхних дыхательных путей [93]. При обследованиибольных была определена корреляция тяжести течения бронхиальной астмы суровнем IgE к стафилококковым суперантигенам [42]. Патологический эффектразвивается в результате воздействия факторов патогенности микроорганизма наэпителий слизистых, стимуляции Т- и В-клеточных звеньев иммунного ответа, ипоследующей секрецией группы провоспалительных цитокинов [41].Таким образом, у больных АД и бронхиальной астмой слизистые оболочкидыхательных путей являются дополнительным резервуаром обитания S.
aureus,обладающего токсинами со свойствами суперантигенов, способствующимраспространению возбудителя и поддержанию хронического воспалительногопроцесса.381.3 Терапия атопического дерматита1.3.1 Традиционные методы терапии атопического дерматитаЛечение АД представляет собой сложную задачу, не имеющую однозначногорешения в силу обширного списка этиопатогенетических факторов, экспрессиякоторых уникальна у каждого пациента.
Тем не менее, систематизированнымиведущими направлениями терапии АД являются: мероприятия по устранениюпричинно-значимыхфармакотерапия;факторов;системнаяфизиотерапияифармакотерапия;санаторно-курортноенаружнаялечение[12].Первоначальные терапевтические мероприятия направлены на элиминациюаллергенов и контроль провоцирующих факторов окружающей среды [26]. В рядеслучаев назначается длительная элиминационная диета, сбалансированная посоставу нутриентов, с ограничением причинно-значимых продуктов, выявленныхспомощьюаллергологическогообследования.Требуетсяограничениепоступления аэроаллергенов: обеспечение вентиляции, чистоты и влажностивоздуха, сокращение коллекторов пыли, ограничение контактов с домашнимиживотными, с одеждой из шерсти и меха [27].
На ряду с гипоаллергенным режимомпациенты регулярно должны получать базовую увлажняющую терапию,направленную на уход за кожей, восстановление барьерной функции и гидратациюкожных покровов [34].На сегодняшний день основополагающим является принцип ступенчатойтерапииАД,разработанныйевропейскойиамериканскойакадемиямиаллергологии и клинической иммунологии, который включает в себя рядпоследовательных этапов, в зависимости от клинической тяжести течениязаболевания [34].
(Рис. 4)Медикаментозная терапия АД во многом определяется характером течениязаболевания, клинической формой, степенью тяжести больного, а также наличиеми выраженностью сопутствующей патологии. Больным АД необходимо проводитькоррекцию сопутствующих нарушений. У большинства пациентов отмечаютсянарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. По показаниям применяются39гепатопротекторы,пробиотикидлярегуляторыулучшениямоторики,пищеваренияполиферментныепрепараты,икишечногонормализациимикробиоценоза [74].Одним из ведущих направлений в лечении АД, является применение средствиз группы антигистаминных препаратов. Ключевым отличием антигистаминныхсредств 1-го поколения является беспрепятственное проникновение сквозьгематоэнцефалический барьер с достижением седативного эффекта, наиболеевостребованного у больных с непрерывно-рецидивирующей формой АД.
В силунежелательных и побочных эффектов антигистаминных веществ первогопоколения, наиболее предпочтительными являются препараты 2-го поколения, длякоторых характерно высокое сродство к Н-1 рецепторам, отсутствие седативного,кардиотоксического эффектов и М-холинолитического действия [156]. Особоезначение отводится коррекции нарушений нервной системы, развивающихся нафоне длительно протекающего зудящего дерматоза. По показаниям дополнительноназначаются седативные, вегетотропные препараты, антидепрессанты, ноотропныепрепараты, а также нейролептики.
Одной из ведущих задач в лечении АД являетсяборьбасинфекционнымиосложнениямиприАД.Системнаятерапиябактериальной инфекции проводится на основании предварительного определенияСтратегия наружного лечения АД – ступенчатый подходСистемные препараты, фототерапияТяжелый, рефрактерныйк терапии АДСтупень IVи/или ТИКСреднетяжелый итяжелый АДЛегкий и среднетяжелый АДСухостькожиГКС (средней силы и сильные)Ступень IIIСтупень IIСтупень IГКС – наружные глюкокортикостероидыТИК – топические ингибиторы кальцийневринаГКС (средней силы и сильные)и/или ТИКГКС (слабые и средней силы)и/или ТИКБазисная терапия:гидратация кожи, эмольентыРисунок 4.
Ступенчатая терапия атопического дерматита(Akdis, J. Allergy Clin Immunol, 2006)40видовойпринадлежностивозбудителяиегочувствительностикантибактериальным препаратам. Препаратами выбора являются цефалоспорины 1го и 2-го поколения и полусинтетические пенициллины. При аллергическихреакциях на пенициллины, используют клиндамицин, фузидиевую кислоту [89].Присоединение вирусной инфекции, вызванное Herpes Simplex, способноспровоцировать рецидив или тяжелое обострение течения АД, и требует системнойспецифическойпротивовируснойсопровождающимсятерапиихроническим[188].течениемсПритяжеломчастымиАД,обострениями,распространённостью воспалительного процесса, латентным течением обостренийи отсутствием клинического эффекта от проведенной терапии назначаетсяиммуномодулирующаятерапия.ПоданнымOranjeA.[138]системнаяиммуносупрессивная терапия больным АД назначается в 10% случаев.
Системнаяиммуносупрессивная терапия при тяжелом торпидном течении проводитсяциклоспорином А, азатиоприном, метотрексатом, ронколейкином [85, 171].ОбязательнойсоставляющейкомплексноголеченияАДявляетсяиспользование наружной терапии. Подбор наружной терапии определяетсявозрастомбольного,характеромвоспалительногопроцесса,егораспространенностью, клинической формой заболевания и переносимостьюпрепарата. Наружная терапия при АД применяется с целью увлажнения кожи ивосстановления кожного барьера, купирования патологических процессов исубъективных ощущений, разрешения вторичной инфекции и элиминациидеструктивных метаболитов. На ряду с традиционными наружными средствамисовременные рекомендациивключаютиспользование группытопическихглюкокортикостероидов и их комбированных форм с антибактериальными ипротивогрибковыми препаратами, топических ингибиторов кальциневрина,антисептиков, дерматопротекторов, активированного пиритион цинка, препаратовна основе нафталана, дегтя, ихтиола [2].ПомимонеинвазивныемедикаментознойнемедикаментозныетерапиивлечениифизиотерапевтическиеАДприменяютсяметоды.Каквстационарный, так и в амбулаторный период больным АД показан курс41бальнеологических процедур, который в комбинации с базовым применениемдерматопротективных препаратов, способен значительно пролонгировать периодремиссий, а в состоянии обострения купировать воспалительный процесс иповысить эффективность наружной терапии [13, 15].В лечении АД широко применяется низко интенсивное лазерное излучение(НИЛИ).
Наиболее эффективными методиками облучения при АД являются:чрескожноелазерноеоблучениекрови,милиметроволноваятерапияилазеропунктура по биологически активным точкам [22].1.3.2. Современные подходы к оптимизации методов лечениястафилококковой инфекции при атопическом дерматите.Санация патогенных микроорганизмов была и остается актуальнойпроблемой в лечении АД. Её достижение осуществляется с помощью этиотропнойсистемной и / или топической терапии. Системная терапия проводитсяантибактериальными, иммуномодулирующими (стафилококковый анатоксин).Системнаятерапияпоказанапритяжеломдлительномхроническомраспространенном течении процесса, сопровождающегося проявлениями общейинтоксикации, лихорадки, регионарными осложнениями и т.д. Назначениесистемнойантибиотикотерапииантибиотикорезистентности.Втребуеттопическойпредварительноготерапииопределениянаиболееширокоиспользуются антисептики, антибактериальные средства, противовоспалительныепрепараты, растительные вещества (хлорфилипт), протеолитические ферменты,препараты серебра, йода, серы и т.д.
[30].По мнению Lyons J.J. и других авторов [9, 120] на сегодняшний день ведущимтерапевтическим подходом в лечении вторичного инфицирования при АД являетсяэтиотропная топическая терапия монокомпонентными или комбинированнымиантибактериальными препаратами, проводимая на основании предварительногоопределения чувствительности. Наружное использование антибактериальнойтерапии, особенно в комбинации с глюкокортикостероидами, демонстрируетвысокую клиническую эффективность, однако, сопряжено с рядом недостатков.42Наиболее значимым недостатком такой терапии является неуклонно растущаярезистентность,вырабатываемаяS.aureusкгруппеантибактериальныхпрепаратов, вынуждающая устанавливать строгое курсовое применение средствданной группы. Темпы роста устойчивости S. aureus зачастую не уступают вскорости разработкам новых препаратов для борьбы с ним.
Проведенныеисследования демонстрируют высокие значения устойчивости S. aureus кбацитрацину (100%), неомицину (42,6%) [45], эритромицину (21%), клиндамицину(21%), тримотоприм/сульфометаксазолу (23%), левофлоксацину (23%) [131].Согласно действующим европейским рекомендациям по лечению кожныхинфекций от 2014 года, топическими препаратами выбора являются мупироцин ифузидовая кислота, к которым отмечается наиболее высокая чувствительность S.aureus[174]. Эффективность данных препаратовбыла подтверждена вотечественных исследованиях Кострыкиной Л.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
