Диссертация (1174297), страница 4
Текст из файла (страница 4)
(Табл. 1)Таблица 1.Клинико-морфологические проявления атопического дерматита.КлиникоморфологическиеКлинические проявленияЛокализацияЭритема, везикулы,Лицо, ягодицы, волосистаямокнутие, пустулы, корки.часть головыЭритема, папулы, эрозии,Лицо, задняя поверхностьксероз, экскориации,шеи, туловище, локтевые ичешуйки, корки.подколенные сгибыформыЭкссудативнаяЭритематозносквамознаяЭритематозносквамозная слихенификациейЗастойная эритема,лихеноидные папулы, ксероз,экскориации, корки,Лицо, шея, туловище,локтевые и подколенныесгибычешуйки.ИнфильтрированныеЛихеноиднаялихеноидные папулы,Кожа век, задняязастойная эритема,поверхность шеи, локтевыеэкскориации, геморагическоеи подколенные сгибыкорки.ПруригинознаяПруригинозные папулы,Шея, туловище, ягодицы,экскориации, атрофическиеверхние и нижниерубцыконечностиЭкссудативная форма, характерная для детей младенческого и раннеговозраста,сопровождаетсяпапуло-везикулярными,чешуйчато-корковыми20высыпаниями на коже лица, ягодиц туловища и волосистой части головы.Эритематозно-сквамозная форма встречается у детей до 3 лет, проявляетсяпапулезными элементами с шелушением, расчесами, геморрагическими коркамина фоне яркой гиперемии в области шеи, сгибательных поверхностей верхних инижних конечностей.
Эритематозно-сквамозная форма с лихенификациейразвивается в возрасте от 3 до 8 лет. Она представлена лихеноидными папулами сэкскориациями и корками на фоне подостровоспалительной эритемы в областилоктевых и подколенных сгибов, заднебоковых поверхностях шеи. Лихеноиднаяформатипичнадляподростковогопериода,проявляетсякрупнымиинфильтрированными папулами с лихенификацией, расчесами и корочками нафоне застойной эритемы в области локтевых сгибов, кистей, лица и шеи.Пруригинознаяформавстречаетсяудетей12-15летипроявляетсяизолированными пруригинозными папулами, экскориациями и атрофическимирубцами на коже верхних и нижних конечностей, шеи, ягодиц [14].Диагностика АД базируется на разработанном J.Hanifin и G.Rajka алгоритме,состоящем из основных и дополнительных критериев [83].
К основным критериямотносятся: зуд кожи, типичная морфология высыпаний и локализация, ранняяманифестация первых симптомов, хроническое рецидивирующее течение,наследственнаяотягощенностьпоатопии.Дополнительнымикритериямиявляются: ксероз, реакции немедленного типа при кожном тестировании саллергенами, ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические»ладони), стойкий белый дермографизм, экзема сосков, рецидивирующийконъюнктивит, продольная суборбитальная складка (линия Денни–Моргана),периорбитальная гиперпигментация, кератоконус. Наличие трех основных и трехдополнительных критериев является основанием для постановки диагноза –«Атопический дерматит» [21].Оценка клинической тяжести течения заболевания проводится по индексуSCORAD – комплексной системе, состоящей из оценки распространенностикожных поражений методом «девяток», 4-х бальной оценки интенсивностикаждого клинического проявления: эритема, отек/папула, корки/мокнутие,21экскориации, лихенификация, сухость кожи, а также субъективной 10-ти бальнойоценки уровня зуда и нарушения сна в совокупности за последние 3-е суток [25].1.2 Современные концепции этиопатогенеза атопического дерматита.1.2.1 Триггерные факторыРазвитие АД невозможно без факторов, вызывающих экспрессию дефектныхгенов.
Группа триггерных механизмов весьма разнообразна. Она включает:пищевые и ингаляционные аллергены, стресс, бактериальные, грибковые ивирусные инфекции, медикаментозные аллергены, факторы окружающей среды,климатические и сезонные факторы.Алиментарная аллергия является преобладающим триггерным фактором напротяжении первых трех лет жизни, которая к наступлению детского иподростковогопериодадополняетсяингаляционнымииинфекционнымиаллергенами к [32]. Распространенность IgE-опосредованной пищевой аллергиидостигает 35% [68].
Наиболее частой причиной пищевой аллергии являетсяупотребление белка коровьего молока, куриных яиц, а также злаковых культур.Раннее начало АД коррелирует с нарушениями диетического рациона в периодыбеременности, грудного и особенно искусственного вскармливания, а такжесопряжено с дисфункцией пристеночного пищеварения, накоплением большогоколичества белково-аллергических комплексов, их всасыванием в тонкомкишечнике с последующим развитием сенсибилизации [107]. Наиболее значимымиингаляционными аллергенами являются клещи домашней пыли, плесень, табачныйдым, парфюмерные и бытовые средства, пыльца растений, эпидермис животных ихитин насекомых [99].
В настоящее время продолжаются исследованияингаляционных механизмов воздействия аллергенов. Ведутся дискуссии о ролистресса в качестве триггерного фактора, влияющего на иммунномодуляционныепроцессы у пациентов с АД [155].Влияние стресса может проявляться через секрецию нейропептидов, которыебыли обнаружены в плазме и эпидермальных нервных волокнах. Повышение22уровня субстанции Р и фактора роста нервов, обнаруженные в плазме кровиатопических больных, коррелирует с активностью заболевания [169].Необходимо также учитывать влияние механических, контактных, бытовых,химических факторов, в качестве которых могут выступать одежда из материалов,обладающихаллергеннымисвойствами,еемеханическоевоздействие,парфюмерные и косметические средства ухода и гигиены [34].1.2.2 Патогенетические гипотезы «изнутри» и «извне».В настоящее время исследования в области патогенеза АД разворачиваютсявокруг двух теорий развития этого заболевания: «извне» и «изнутри».
Перваятеория – «извне», базируется на первичном нарушении кожного барьера,обеспечивающем интенсивное проникновение в кожу внешних аллергенов сразвитием воспалительного процесса. Взаимодействие внешних антигенов симмуноцитами кожи инициирует системный иммунный ответ [51]. Нарушениебарьерной функции кожи обусловлено качественным и количественнымизменением состава межклеточной жидкости, секретируемой корнеоцитами. Вданных процессах ведущее значение принадлежит:1. Метаболизму филаггрина;2. Функционированию рогового конверта и корнедесмасомам;3.
Межклеточным липидам;4. Десквамации кератиноцитовОдним из ключевых факторов, приводящих к нарушению барьерных свойствэпидермиса, является генетически опосредованное нарушение метаболизмафилаггрина (FLG). Частота встречаемости больных АД, у которых установленымутации гена FLG в европейской и азиатской популяции достигает 25% и 50%,соответственно [67].
Два независимых (R510X и 2282del4) варианта изменениягена, кодирующего белок филаггрин, приводят к снижению и/или прекращениюнормального метаболизма данного белка [142]. Филаггрин секретируется взернистом слое в виде полимера (профилаггрина), состоящего из 10-12связанных моночастиц, заключенных в кератогиалиновые гранулы. В процессе23созревания профилаггрин расщепляетсяпротеазами/ASPRV1CAP1/Prss8,доSASPaseмономеров[121].Мономеры филаггрина соединяются снитями кератина. В верхних рядахроговогослояфилаггринотсоединяетсяотрасщепляетсядо(глутамин,аргинин,повторнокератинаиаминокислотгистидин),изкоторых образуются уроканиновая ипирролидинкарбоновая кислоты.Уроканиновая кислота поддерживаеткислую рН кожи, является важным UVпоглощающим хроматофором [78], атакже значительно снижает стимуляциюдендритных клеток и повышает ихспособностьиндуцироватьрегуляторные Т-лимфоциты [111].Рисунок 1. Метаболизм филаггрина.(Egawa, G.
Allergology International. 2018)Всвоюпирролидинкарбоноваяочередь,кислотаявляется основным компонентом естественного увлажняющего фактора (NMF),сохраняющего гидратацию рогового слоя. (Рис. 1) Полноценное осуществлениебарьерной функции зависит от состоятельности рогового конверта кожи. Роговойконверт представляет собой барьерную структуру, расположенную под мембранойкератиноцитов, состоит из плотно переплетённых нерастворимых протеинов иприкрепленных к ним экстрацеллюлярных липидов. Сборка рогового конвертаначинается в шиповатом слое эпидермиса, где активируется синтез и накоплениепод клеточной мембраной белков: инволюкрина, периплакина и энвоплакина [64].Данные протеины прошиваются между собой трансглутаминазами 1 и 5 [66].Инволюкрин выполняет каркасную функцию, тогда как пери- и энвоплакин24связывают нити кератина с десмосомальными протеинами, обеспечивая плотноемежклеточное соединение.
На этапе зернистого слоя секретируются лорикрин исемействопролин-обогащенныхпротеинов,которыемногократноперепрошиваются трансглутаминазами с инволюкриновым каркасом, укрепляябарьерную структуру [53]. Клетки рогового слоя соединяются между собойпосредством корнеодесмосом. В образовании корнеодесмосом принимают участиекорнеодесмосин, десмосомальные кадгерины (десмоглеин-1 и десмоколлин-1), ипротеины армадилльо (плакоглобин и плакофилин). Взаимодействуя между собойкадгерины и протеины армадилльо образуют межклеточные контакты, которыепрочно соединяются плакинами с роговым конвертом и кератином корнеоцитов.(Рис. 2)Неотъемлемым компонентом кожного барьера являются межклеточныелипиды.
Они представлены смесью церамидов, свободных жирных кислот ихолестерола в соотношении 1:1:1. Липиды синтезируются, депонируютсяРисунок 2. Структура рогового конверта кожи.(Egawa, G. Allergology International. 2018)25ламелярными тельцами зернистого слоя и высвобождаются в межклеточноепространство в процессе кератинизации. В составе межклеточной жидкостирогового слоя человеческой кожи насчитывается более 300 фракций церамидов,наиболее важным из которых является ω-гидроксицерамид, который связывается синволюкрином и образует липидную пластинку на поверхности кератиноцитов[95].
По мнению Saunders S.P. [152] изменение состава межклеточной жидкостипри АД связано с мутацией гена, кодирующего белок Tmem79/ Matt, иучаствующего в трансмембранном переносе церамидов. Процесс кератинизациизавершается десквамацией клеток рогового слоя. Регуляция данного процессаосуществляется протеолитическими калликреин-подобными пептидазами (KLK5,KLK7 и KLK14), разрушающими межклеточные соединения [49].Активность данных пептидаз строго регулируется группой ингибиторов,включающих лимфоэпителиальный Kazal-type ингибитор (LEKTI) и ингибиторсериновой протеазы Kazal-type -5 (SPINK5) [63, 110]. KLK и LEKTI продуцируютсяи накапливаются в ламелярных тельцах, после чего экскретируются вмежклеточное пространство на границе зернистого и рогового слоев эпидермиса.Стимулирующий эффект на KLK-пептидазы оказывает повышение pH роговогослоя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
