Диссертация (1174297), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сравнение относительных показателей проводилось с помощью точногокритерия Фишера. Анализ связи признаков проводился с помощью вычислениянепараметрического критерия корреляции Спирмена (ρ). Для качественной оценкиколичественного значения линейного коэффициента корреляции использоваласьшкала Чеддока.Апробация работыОсновные положения диссертации были заслушаны, обсуждены и одобренына следующих мероприятиях: V Московском Форуме «Дерматология икосметология: синтез науки и практики» (Москва, 14-16 октября 2015 г.), IXМеждународном форуме дерматовенерологов в косметологов (Москва, 16-18 марта2016 г.), 25th Congress European academy of dermatology and venereology (Vienna,Austria 28 September – 02 October 2016), X Международном форумедерматовенерологов в косметологов (Москва, 15-17 марта 2017 г.), 26th CongressEuropean academy of dermatology and venereology (Genèva, Switzerland 13 – 17September 2017).Результаты исследования были заслушаны, обсуждены и одобрены назаседаниикафедрыдерматовенерологиипедиатрическогофакультетаФедерального Государственного Бюджетного Образовательного УчрежденияВысшегоОбразования«Российскийнациональныйисследовательскиймедицинский университет имени Н.И.
Пирогова Минздрава России» 27 апреля2018 года (протокол № 10).Личный вклад автора14Автор лично организовал и провел настоящее исследование, сформулировалцель и задачи исследования, разработал план и методические подходы, отбиралучастников исследования, их клиническом обследовании, назначал лечение иосуществлялдинамическоенаблюдение,проводилзаборматериаладлялабораторных исследований, статистическую обработку, анализ и интерпретациюполученных результатов.Тихомировым Т.А. сформулированы основные научные положения и выводыданного исследования.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеположениядиссертациисоответствуютпаспортунаучнойспециальности 14.01.10 – кожные и венерические болезни.
Результатыпроведённого исследования соответствуют области исследования специальности.Публикации по теме диссертации.По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: из них 3 – врецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, 7 – в материалахнаучных конференций.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит извведения, списка сокращений, обзора литературы, материалов и методовисследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатовсобственных исследований, выводов, практических рекомендаций и спискаиспользованной литературы, который включает 191 источник, из них 158 наиностранных языках. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 27 рисунками.15ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Формирование представления об атопическом дерматите, как осамостоятельной нозологической форме.1.1.1 Атопический дерматит: от античности до наших дней.(Историческая справка)Первое литературное упоминание об атопическом дерматите(АД)датируется I в. Н.Э., и принадлежит Римскому историку Светорнию, который вкниге «Жизнь двенадцати Цезарей» описывает кожную болезнь императораАвгуста, характеризующуюся сухими, зудящими очагами, появляющимися ссезонной периодичностью [81]. 1572 году установлено первое дерматологическоеописание зудящих экссудативных высыпаний у грудных детей, сделанноеитальянским врачом Джиорламо Меркуриалисом [164]. В XIX веке дерматологияпереживает резкий подъем, отразившийся и на изучении экзематозныхзаболеваний.
Пьер Франсуа Олив Райе [149] характеризует экзему какрецидивирующее, ремиттирующее состояние, описывая клинические случаи собострениями до 12-14 раз в несколько месяцев. В биографии дерматолога, Д.Бэрри [44] отмечает, что Райе подробно описывал экзему, выделяя тринозологические формы: eczema simplex, eczema rubrum, и eczema impetiginodes.Наиболее близкое к современному описание АД принадлежит Фердинанду фонГебра [164], основателю австрийской дерматологической школы, который в своемдокладе представил дерматоз (пруриго фон Гебры), возникающий у младенцев ималеньких детей, характеризующийся хроническим течением, уртикарнымивысыпаниями, которые в дальнейшем переходят в папулезные зудящие элементы,распространяющиеся на тело и конечности.
1890 году Пол Герсон Унна [161]заявил, что в этиологии экземы лежит внедрение микроорганизмов растительногопроисхождения. Согласно «The Lancet» основоположником атопической теориивыступил французский дерматолог Э. Бенье, выдвинувший понятие диатезнойпочесухи(“prurigodiathésique”),обладающейгенетическойпредрасположенностью [172]. По мнению Wallach D. и соавторов [180], ключевуюроль в истории создания существующей концепции АД сыграли разработка и16введение понятий «аллергии» фон Пирке в 1906 году, и «атопии» Кока и Кука в1923 г. Вскоре после этого в 1933 г.
Ф.Уайз и М. Сульцбергер вводят термин«Атопический дерматит», включающий в себя экзематозные поражения кожи лицаи сгибательных поверхностей складок кожи у маленьких детей, в семьях которыхвстречались атопические расстройства [187]. Новый термин одновременноизолировал АД от группы гетерогенных зудящих дерматозов и от нейродермита, вэтиологии которого лежат психоневрологические факторы [144].«Атопическая экзема», «пруриго Бенье», «детская экзема» были признанысинонимами АД [83]. Новый виток в изучении АД начался в 1966 году с открытиеммолекулы иммуноглобулина Е [94], обнаружения высокого уровня IgE у больныхАД [98], и его связи с аллергической астмой [96].В 1980 году J.
Hanifin и G. Rajka предложили первый набор критериев длядиагностики АД, состоящий из группы обязательных (ранняя манифестация,типичная морфология и локализация элементов, хроническое рецидивирующеетечения, кожный зуд, наследственная атопия) и дополнительных критериев(ксероз, белый дермографизм, экзема сосков, складка Денье-Моргана,кератоконус и др.), требующий для постановки диагноза наличие не менее трехкритериев из каждой группы.В 1990-1993 году была разработана система оценки тяжести клиническоготечения АД, в дальнейшем ставшая международным стандартизированныминдексомSCORAD,включающимраспространенностьклиническихпроявлений, их выраженность, а также субъективные симптомы [71].Таким образом от античных времен до настоящего времени вместе снаукой развивалось учение об АД, ставшим самостоятельной нозологическойформой, закодированной в международной классификации болезней (МКБ-10)L20.8/L20.9–неуточненный.другиеатопическиедерматиты/атопическийдерматит171.1.2 Клинико-морфологическая характеристика атопического дерматита.АД—мультифакториальноехарактеризующеесязудом,воспалительноехроническимзаболеваниерецидивирующимкожи,течением,возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
АДв типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжатьсяи рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушая качество жизнибольного и членов его семьи.Актуальность проблемы АД обусловлена неуклонным ростом егораспространенности, достигающей в развитых странах 28% у детей в возрасте до14 лет [10]. Согласно данным официальной статистики в РФ распространенностьАД достигает 439 человек на 100 тыс. человек, при заболеваемости в 203человека на 100 тыс. обследованного населения. Из всех зарегистрированныхслучаев заболеваемости АД 72% приходится на детей в возрастном интервале от0 до 17 лет [17]. В настоящее время большинство исследователей рассматриваютАД как мультифакториальное заболевание, которое представляет собой одно изнаиболее частых проявлений атопического синдрома со сложным полигеннымнаследованием [182].
В большинстве случаев АД развивается у лиц снаследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формамиаллергической патологии, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит,аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия, объединенными в понятие«атопическиймарш»[2].Порезультатамклиническихисследованийнаследование патологических признаков и развитие заболевания у ребенкаможет достигать 80% при наличии у обоих родителей генов атопии. В случаях сотягощенным аллергоанамнезом у отца – до 40-50%, у матери – до 60-70% [20].АДхарактеризуетсявыраженнымклиническимполиморфизмом,обусловливающим разнообразие клинических форм заболевания [3].На сегодняшний день общепринятой международной классификации АД несуществует.
Ведущая рабочая классификация была предложена Российскойассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) в 2002 году [2].В ней отражена стадийность течения АД, возрастные особенности клинических18проявлений, тяжесть и клинико-морфологические формы. Для АД характернорецедивирующее течение, представленное чередованием стадий обострения с ярковыраженными клиническими проявлениями, со стадиями ремиссии. С учетомвозраста пациентов выделяют три периода развития АД: младенческий (от 1 месяцадо 1 года 11 месяцев), детский (от 2 до 11 лет 11 месяцев), подростково-взрослый(старше 12 лет) [2].Каждому возрастному периоду свойственны свои клинико-морфологическиеособенности.
Для младенческого периода наиболее типичны экссудативныеизменения, микровезикулы на фоне яркой эритемы, папулы, корки и чешуйки;отмечается красный или смешанный дермографизм. Высыпания локализуются накоже щек, заушных складок, волосистой части головы, разгибательныхповерхностей голеней и предплечий, туловища и ягодиц. Субъективно можетбеспокоить зуд различной интенсивности, возможно присоединение вторичнойинфекции.
С возрастом отмечается изменение характера воспалительногопроцесса, преобладание экссудативных элементов сменяется преобладаниеминфильтративных. Отмечается распространение высыпаний на сгибательные иразгибательные поверхности верхних и нижних конечностей [23]. В возрасте двухлет отмечается трансформация в детский период, в котором воспалительныеэлементы носят эритематозно-сквамозный характер. Высыпания представленывоспалительнымипапулезными,папуло-везикулярнымииэритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижнихконечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов,голеностопных суставов и стоп. Дермографизм становится смешанным или белым[24].
Достижение 12 лет знаменуется переходом заболевания в подростковыйпериод, для которого клинически характерны сухость, шелушение кожи лица иверхней половины туловища, высыпания преимущественно на сгибательныхповерхностях конечностей (в локтевых и подколенных складках, сгибательныхповерхностях голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхностишеи, в заушных областях, представленные эритемой, папулами, шелушением,инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами19[24, 28]. Клиническая тяжесть течения оценивается как легкая, средней степени итяжелая.Согласно клинико-морфологической классификации выделяют 5 форм АД:экссудативную,эритематозно-сквамозную,эритематозно-сквамознуюслихенификацией, лихеноидную и пруригинозную.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
