Диссертация (1174296), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Шилина и соавт., 2004; В.Г. Бреусенко,Ю.А. Голова, 2006). Эффективность баллонной термоаблации по данным ряда34исследований составила 80-100% (J. Abbott, 2003; В.Г. Бреусенко, А.П.Политова 2013; Т.А. Ушакова 2009; Y. Zhai, Z. Zhang 2018).Лазерную аблацию эндометрия проводят с использованием гибкихсветоводов с длиной волны лазера 970-1560 нм, что дает возможность избегатьперфорации матки и массивных кровотечений из крупных сосудов, добитьсяразрушения функционального и базального слоев эндометрия без деструкциимиометрия, хорошей регуляции площади повреждения тканей.
Считается, чтолечебная эффективность данного вида аблации эндометрия находится вдиапазоне от 60 до 90%. Критерием эффективности при этом рассматриваетсядостижение аменореи (В.В. Панкратов, К.Р. Бахтияров, 2004; Е.Г. Новикова,2005; M. Rosati, А. Vigone, 2008; L. Nappi, F.
Sorrentino, 2016).Исследование российских ученых, проведенное в 2001-2012 гг, по оценкеэффективности лазерной аблации у пациенток с заболеваниями эндометриястарше 50 лет, имеющих сочетанную экстрагенитальную патологию(ишемическаяболезньмастопатия),показалосердца,артериальнаяотсутствиегипертония,интраоперационныхожирение,осложнений.Длительность лазерного воздействия составляла 5-7 минут с глубинойдеструкции эндометрия от трех до пяти сантимметров. Каждой больнойпроводилась гистероскопия до и после оперативного вмешательства.Практически у каждой больной до операции были установлены признакижелезисто-кистознойгиперплазиигиперплазии,эндометрияприполипов,отсутствиифокусыпатологииатипическойяичников.Пригистероскопии после аблации наблюдалась равномерная обработка всехучастков эндометрия. У части пациенток присутствовал умеренный болевойсиндром,купировавшийсянестероиднымипротивовоспалительнымисредствами.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре непревышала трех суток (К.Ф.Агабеков, А.И. Костишин, 2012).На базе нашей кафедры неоднократно проводились исследования лазернойаблации выявлено 100% эффективность метода у пациенток в постменопаузе(Е.А. Шилина, 2007; Ю.М. Кирикова, 2008). Однако при длительности35наблюдения 6 лет обнаружен 1 случай возникновения аденокарциномы упациентки в постменопаузе. Это доказывает, что после аблации эндометриянеобходимо динамическое исследование на протяжении всей последующейжизни пациентки, при малейших изменениях в структуре и толщине М-эхонадо выполнять гистероскопию и РВД стенок полости матки (Ю.М. Кирикова,2008).В 2000-2010 гг. более половины всех процедур аблации эндометрия вВеликобритании были выполнены системами микроволновой аблацииэндометрия (МАЭ).
Ряд контролируемых рандомизированных клиническихисследований А.М. Sambrook, 2015, Y. Kanaoka, 2016, подтвердили, что поэффективности МАЭ эквивалентна трансцервикальной резекции эндометрия,являющаяся «золотым стандартом» гистероскопической аблации эндометрия.Микроволновая аблация эндометрия является новым методом аблации вРоссии и до сих пор мало изученным (M. Harmon, A.V. Kasbekar, 2017; А.С.Алиева, 2018).При выполнениии МАЭ вырабатывается микроволновая энергия черезиндукционную петлю, помещенную в полость матки.
Диаметр устройствасоставляет 8 мм. Продолжительность процедуры не превышает 460 секунд.Исследование по эффективности данного метода было проведено амбулаторнов Великобритании на группе из 42 больных пременопаузального периода,страдающих тяжелыми маточными кровотечениями. Опрос пациентокпоказал, что уровень болевых ощущений соответствовал легкой илиумеренной выраженности, все женщины отмечали простоту выполненияпроцедуры (A.Nargund, R.Penketh, 2015).Эти данные были подтверждены результатами другого исследования,также проведенного в Великобритании и охватившего 211 больных,подлежащих процедуре МАЭ по поводу маточных кровотечений.
Более 80%участников исследования отметили высокую степень удовлетворенностиоперативным вмешательством в течение 6-8 месяцев после операции.36Аменорея отмечалась чаще при использовании более высокой температурыаблации (78,4 против 77,1 C, p=0,014) (M. Harmon, A.V.Kasbekar, 2017).Возможность репарации и восстановления эндометрия после аблациизависит от скорости метаболических процессов в организме женщины. Так,при наличии метаболических нарушений (индекс массы тела выше 26,дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабетвторого типа) аменорея достигается у меньшего процента женщин, уприблизительно 50% сохраняется гипоменорея, в этой группе больныхдостоверно чаще наблюдается рецидив ГПЭ, что, по-видимому, связано совариальнымиформамигиперандрогении.Коррекцияметаболическихрасстройств при этом является одним из ключевых вопросов комплексногоподхода к лечению ГПЭ с применением метода аблации (В.Д.
Усанов, И.Ю.Береснева, 2004).В работах К.А. Мартиросяна, И.В. Караченцовой, 2011, при сравненииэффективностиибезопасностиразличныхвидоввнутриматочныхвмешательств была продемонстрирована хорошая переносимость операций. Убольных ГПЭ, получавших гормональную терапию, маточные кровотеченияпрекратились на протяжении года, однако через 6 лет эффект сохранялся лишьу 74 женщин пременопаузального возраста, при рецидивах была проведенагистерэктомия у 13% или повторная аблация эндометрия у 6,5%. Факторамириска рецидивов служили избыточный вес, сопутствующие аденомиоз имиомы матки. Эффективность тотальной аблации оказалась выше – 84% вотдаленном периоде после операции, причем она не зависела от метода(балонной, лазерной или электрохирургической аблации).
Причину рецидивовбыло сложно определить из-за наличия синехий в полости матки. Этимпациенткам была выполнена повторная аблация (5%) или гормональнаятерапия (4,2%), в 1,6 % случаев была проведена гистерэктомия, у 1 больной вотдаленном периоде была выявлена аденокарцинома эндометрия. Сочетаниеаблации с гормональной терапией позволило достичь успеха в 100% в течениегода, однако через 2-4 года у 14% больных наблюдались рецидивы ГПЭ или37маточных кровотечений, что требовало проведения гистерэктомии у 3%.Результаты свидетельствуют о высокой эффективности и сопоставимостиорганосберегающих технологий при лечении доброкачественной ГПЭ. Присочетании ГПЭ и аденомиоза целесообразно дополнительное длительноеназначение гормональной терапии.В заключение можно сказать, что способ аблации эндометрия являетсядоступным, эффективным, экономически выгодным методом леченияматочных кровотечений у женщин перименопаузального возраста.
Онпозволяет полностью удалить эндометрий в труднодоступных участкахполости матки, свести к минимуму возможность интраоперационногокровотеченияиосложненийоперативноговмешательства,сократитьдлительность операции, а также взять необходимый материал длягистологического исследования.Показаниями для проведения аблации являются возраст, соответствующийпре- и постменопаузальному периоду, противопоказания к проведениюгормональной терапии, радикальной гистерэктомии, наличие сопутствующейэкстрагенитальнойпатологии,способнойпривестиосложнениям и развитию жизнеугрожающих состояний.коперационным38ГЛАВА II.
ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика наблюдений.Работа выполнялась в течение 2015-2018 гг. в гинекологической клиникекафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российскогонационального исследовательского медицинского университета МинздраваРоссии им. Н.И.
Пирогова (зав. кафедрой академик РАН, проф. М.А Курцер),на базе ГБУЗ ГКБ №31 Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач,к.м.н. Н.М. Ефремова)С учетом поставленных целей и задач, нами разработана программаисследования, которая включала: разработку критериев включения висследование и исключения из него, сбор статистического материала, анализполученных данных на основании математико- статистической их обработки,обобщение результатов. Полученные нами данные являлись предпосылкойдля разработки методики МАЭ, критериев оценки эффективности метода.Было обследовано 142 пациентки в пре- и постменопаузе с маточнымикровотечениями,которыесоответствоваликритериямвключения.Критериями включения пациенток в исследование являлись: наличиегиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ), подтвержденного даннымигистологического исследования, прием Тамоксифена у пациенток с ракоммолочныхжелезванамнезе,неэффективностьпредшествующейгормональной терапии.
Критериями исключения послужили: наличиедеформации полости матки (порок развития, субмукозный миоматозный узел1-2 типа, внутриматочные синехии), длина полости матки по зонду менее 6 сми более 12 см, аденокарцинома эндометрия или атипическая гиперплазияэндометрия по данным гистологического исследования, несостоятельныйрубец на матке после операции кесарева сечения (по данным эхографии),острые воспалительные заболевания гениталий.39Дизайн исследования.Пациентки с маточными кровотечениями (n=142)Больные в пременопаузе (N=62)Больные в постменопаузе (N=80)11Клинико-анамнестические данныеУльтразвуковое исследование (2DУЗИ, 3DУЗИ)Гистероскопия + раздельное диагностическое выскабливаниеслизистой полости маткиМорфологическое исследование соскобовМикроволновая аблация эндометрияКонтрольные осмотры через 1, 3, 6, 12, 15, 18, 24, 36 месяцевСтатистическая обработка(SPPS)40Возраст обследованных колебался от 46 до 78 лет, в среднем 53±9.3 года.Таблица 1.Распределение пациенток в зависимости от возраста.Возраст обследованных Период жизни обследованных больныхбольныхПременопаузаПостменопаузаабс.%абс.%46-50 лет5135.9--51-55 лет117.7271956-60 лет--1711.961-65 лет--85.666-70 лет--149.871-75 лет--10776-78 лет--42.8Из данной таблицы видно, что большая часть обследованных были ввозрасте от 46 до 50 лет.Все пациентки были нами разделены на 2 основные группы: в I группувошли 62 больных в пременопаузе в возрасте от 46 до 55 лет (47±2.37), IIгруппу составили 80 больных в постменопаузе в возрасте от 52 до 78 лет(59±8.34).В I группе у всех пациенток было выявлено нарушение менструальногоцикла: обильный характер менструации у 15 (24.2%), длительный и обильныйхарактер менструации у 35 (56.5%), межменструальные кровяные выделенияиз половых путей у 12 (19.3%), во II группе –80 (100%) больных предъявлялижалобы на кровяные выделения из половых путей.Во II группе длительность постменопаузы составляла от 1 года до 28лет, в среднем 9,7 ±6,9 лет.Распределение обследованных в зависимости от длительностипостменопаузы представлено на диаграмме 1.41Количество пациенток3025201510501-56-1011-1516-2021-2526-28ГодаДиаграмма 1Возраст наступления менопаузы составил в среднем 54 ±6,9 лет.До проведения МАЭ у 130 пациенток в анамнезе проводиласьгистероскопия, РДВ слизистой стенок полости матки, причем большеполовины из них неоднократно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
