Диссертация (1174296), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Шилина, Ю.А. Голова,2004; Л.М. Каппушева, С.В. Комарова, 2005).1.4.1.Характеристикабезопасностииклиническойэкономическойэффективности,эффективностифармакологических методов лечения маточных кровотеченийРациональная консервативная терапия маточных кровотечений должнабыть основана на понимании патогенетических механизмов их развития.Терапия должна быть направлена на установление гемостаза, уменьшениекровопотери, профилактику рецидивов.
К лекарственным группам препаратовдля лечения маточных кровотечений относяться: эстрогены, гестагены,25андрогены, агонисты гонадотропин-релизинг гормона (агонисты ГнРГ),средства,повышающиетонусматки,гемостатики,нестероидныепротивовоспалительные препараты, компоненты крови, седативные средства,транквилизаторы (Н.Н. Рухляда, 2004, В.Н.
Серов, Г.Т. Сухих, 2014).Применение консервативного метода лечения маточных кровотечений,возможно только после РДВ стенок полости матки под контролемгистероскопиииполучениягистологическогорезультатасоскобов,свидетельствующих об отсутствии атипии в эндометрии (В.Г. Бреусенко,Ю.А. Голова, Л.М.
Каппушева, 2004; T. Schmidt, M. Breidenbach, 2009; Н.Н.Рухляда, 2017).Многие исследователи придерживаются мнения, что лечение должно бытьпатогномоничным, и самое главное безопасным (JI. М. Каппушева, 2005, Г.М.Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, 2012, Н.Н. Рухляда, К.Ю. Крылов,2017).Многие авторы придерживаются мнения, что при удалении ножки полипаэндометрия под контролем гистероскопии, применение гормональной терапиине требуется (Э.Г.
Плиева, 1997; М.М. Умаханова, 1997; Б.И. Железнов,А.Н.Стрижаков, В.А. Лебедев, 1988; Д. Берек, И. Адаши, 2002). Большинствоклиницистов при ГПЭ (полипах и железистой гиперплазии эндометрия)рекомендуют назначать гормонотерапию, для избежания рецидивов маточныхкровотечений и профилактики возникновения рака эндометрия (И.М.Грязнова, Л.П. Коврижина 1981; В.Г. Бреусенко, 1989; Д.С. Ирышков 1992;М.М. Высоцкий 1993; В. Lidahl, R. Willen, 1994).Стероидные препараты по своим эффектам аналогичны действиюсобственных половых гормонов, они воздействуют на специфическиерецепторы половых органов, а также рецепторы других классов, изменяя ихактивность. Таким перекрестным влиянием на рецепторы можно объяснитьтот факт, что, например, андрогены в высоких дозах могут оказыватьконкурентное действие по отношению к эстрогенам, а гестагены могутвзаимодействовать с андрогенными рецепторами, что в зависимости от26концентрации приводит как к андрогенному, так и антиандрогенномуэффекту.
В свою очередь, эстрогенные препараты могут активироватьрецепторы, чувствительные к прогестерону и снижать активность и числоандрогенных рецепторов. Прогестерон оказывает антагонистическое влияниена эстрогенные рецепторы (Ю.В. Ковалева, 2009).Для лечения маточных кровотечений в сочетании с ГПЭ назначениепрепаратовпрогестероновогоряда(прогестагены,искуственносинтезированные аналоги гестагенов, медроксипрогестерон ацетат, гестрононкапронат, 17-оксипрогестерон капронат) в непрерывном режиме не менее 6месяцев, обусловлено секреторной трансформацией гиперплазированногоэндометрия (В.Г. Бреусенко, О.И. Мишиева, 2013).
После отмены гестагеновнаблюдается равномерное отторжение транформированного эндометрия добазального слоя, при этом происходит снижение секреции ФСГ, снижаетсядальнейшая пролиферация эндометрия, что ведет к атрофии, и возникновениюаменореи (Л.М. Каппушева, 2005; Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А.Голова, 2012; Н.Н. Рухляда, К.Ю. Крылов, 2017).Атрофия эндометрия может достигаться при длительном примененииандрогенов,которыеоказываютанаболический,антиэстрогенныйиантигонадотропный эффекты, а также блокируют рецепторы, чувствительныек ЛГ и ФСГ (Я.З. Зайдиева, 2013).Механизм действия агонистов гонадотропин-релизинг гормона связан состимуляцией рецепторов гипофиза, которая через три недели сменяется ихблокадой, редукцией синтеза гонадотропинов, что приводит к развитиюлекарственно обусловленной «постменопаузы» и атрофии эндометрия (Л.А.Озолиня, И.А. Лапина, 2011).В соответствии с последними литературными данными, гормональнаятерапия, помимо снижения риска маточных кровотечений, приводит кснижению выраженности менопаузальных симптомов, повышению качестважизни женщин, профилактике развития остеопороза и болезней системыкровообращения, редукции риска развития рака эндометрия и яичников (В.П.27Сметник, Л.Г.
Тумилович, 2003; S. Davison, S.R. Davis, 2003). Однако нарядус положительными эффектами для препаратов этой группы характерноналичие таких побочных эффектов, как венозная тромбоэмболия, повышениериска развития рака молочной железы (Н.Л. Шимановский, 2004).Проблемой лечения женщин постменопаузального периода с маточнымикровотечениями является частое наличие у них сопутствующих соматическихзаболеваний, затрудняющих выбор гормональной терапии. В последние времяшироко применяется внутриматочное средство с левоноргестрелом (ВМСЛНГ, или «Мирена»), представляющего собой Т-образный стержень спластиковым контейнером, содержащим 52 мкг левоноргестрела. Выделениелевоноргестрела в полость матки составляет 20 мкг в сутки.
Внутриматочноепоступление препарата минимизирует его системное действие на метаболизм,при этом его концентрация в полости матки и эндометрии в 500 раз превышаеттаковую при системном назначении (А.Н. Караченцев, Г.А. Мельниченко,2006).Оценка эффективности применения ВМС-ЛНГ на группе из 26 женщинперименопаузального периода, страдающих АМК, показалавысокуютерапевтическую активность препарата, значительное уменьшение объемакровотечений, отсутствие их рецидивов в отдаленном периоде (6-12 месяцев),выраженное снижение пролиферации эндометрия согласно данным УЗИорганов малого таза (Э.А.
Карымшакова, 2016).В исследовании итальянских ученых, проведенном в 2017 году, былапроведена сравнительная оценка эффективности гистерэктомии и ВМС-ЛНГдля лечения маточных кровотечений и сопутствующей ЖДА. Результатылечения были абсолютными после выполненной гистерэктомии, однако ВМСЛНГ показал сходные показатели уровня гемоглобина в крови, качествожизни, удовлетворенность пациентов. Поэтому возможно сделать вывод, чтопри отсутствии противопоказаний, ВМС-ЛНГ может быть первой в выборетерапевтического лечения маточных кровотечений (G. Cozza, А. Pinto, 2017).28Этиданныесоответствуютрезультатамдругогоисследования,проведенного в 2014 году.
В группе из 76 женщин, страдающих АМК,разделенных случайным методом, была проведена терапия ВМС-ЛНГ для 38пациенток и пероральным норэтистероном для остальных больных. Снижениекровопотери существенно не отличалось между больными обеих групп через3 месяца (p=0,321).
Тем не менее после 6 месяцев лечения, ВМС-ЛНГ былаболее эффективна в снижении кровопотери у 36 (94,73%) пациентов посравнению с пациентами, получавшими лечение норэтистероном 28 (73,68%)(p=0,041) (M.N. Ashraf, А. Habib-Ur-Rehman, 2017).Изнестероидныхиспользуютсясредствингибиторыпростогландинов(И.Б.длясниженияциклооксигеназы,Манухин,Л.Г.объемакровотеченийблокирующиеТумилович,2006).синтезНаиболеевыраженным эффектом в данной ситуации обладают напроксен в дозе 750мг/сутки, флурбипрофен в дозе 200 мг/сутки, мефенамовая кислота – 1500мг/сутки.
Помимо гемостатического эффекта, препараты этой группыустраняют сопутствующую головную боль, дисменорею (J.Bonnar 2006; Ю.Ю.Табакман, А.Г. Солопова, 2016).Гемостатическим действием для лечения АМК обладают транексамовая имефенаминовая кислоты, оказывающие антифибринолитический эффект засчет ингибирования активации плазминогена и его трансформацию в плазмин.Гемостатический эффект транексамовой кислоты выше в десять раз всравнении с аминокапроновой кислотой, при этом риск тромботическихосложнений у этого препарата является низким, что очень важно в отношенииженщин старших возрастных групп (А.
Falanga, F.R. Rickles, 2007).Одновременно с гормональной терапией многие авторы рекомендуютприменять средства, снижающие проницаемость сосудов, что связано состимуляциейобразованиятромбоцитов,тканевоготромбопластина,увеличением скорости образования тромба, повышением резистентностикапилляров. Из этой группы обычно назначают этамзилат в дозе 2 г/сутки(N.Santoro, 2002; M.Y.
Bongeras, B.W.J. Mol, 2004).29Эффект от применения различных гемостатиков можно оценитьсоответственно степени снижения объема кровопотери в перименопаузальномпериоде. Так, считается, что применение ингибиторов фибринолиза способноуменьшить кровопотерю при маточных кровотечениях на 50-60%, блокаторыпростогландинсинтетазы - на 20-25%, этамзилат - не более чем на 10% (Н.Ю.Куричева, И.Ю. Кузьмина, 2010).Следовательно, метод медикаментозного лечения маточных кровотеченийдолжен быть индивидуальным на основе анализа состояния системыгемостаза, патофизиологических и морфологических механизмов развитиягинекологической патологии. Нужно иметь в виду, что при всем разнообразиимедикаментозных средств они не являются абсолютной альтернативойметодам хирургического лечения (А.Н. Стрижаков, А.И.
Давыдов, 2009).1.4.2. Характеристика клинической эффективности, безопасностии экономической эффективности хирургических методов леченияХирургические методы лечения при маточных кровотечениях на фоне ГПЭпоказаны предпочтительно в случае рецидивирующей железисто-кистознойгиперплазии на фоне аденомиоза, а также эндокринных расстройств, таких какожирение,СДгепатобилиарнойвтороготипа,системы,артериальнойвенознойгипертонии,недостаточности.патологииБезусловнымпоказанием для хирургического вмешательства являются предраковыезаболевания: атипическая гиперплазия эндометрия, особенно в сочетании смиомами матки, образованиями яичников, в этих случаях для женщинпостменопузального возраста показана радикальная операция: гистерэктомияс двусторонней аднексэктомиейс применением лапароскопического,вагинального или лапаротомного доступа, из которых преимущество отдаетсялапароскопическому методу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
