Диссертация (1174296), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Во второйгруппе у всех 80 пациенток визуализировалось М-эхо от 1 до 4 мм. У 22 (15%)пациенток имелся состоятельный рубец на матке после операции кесаревасечения (без признаков втяжения или неоднородности его структуры).Размер и структура яичников при УЗИ оценивалось с учетом возрастнойгруппы.
У всех 80 больных в постменопаузе оба яичника были однороднойструктуры, без объемных включений. У 62 пациенток в пременопаузе размерыяичников соответствовали возрастной норме, у 10 (16%) из них отмечалисьтонкостенные, анэхогенные, аваскулярные включения до 20 мм в диаметре,которые были расценены как функциональные кисты и не являлисьпротивопоказанием для проведения МАЭ.Согласноразработанномусхематическомуизображениюматкивыполнялось измерение толщины миометрия перед МАЭ, проводимое вофронтальном срезе (ФС) при 3DУЗИ.Во ФС, полученном в режиме МПР мы смогли достоверно определитьтолщину миометрия по всему периметру матки с обязательной её оценкой впроекции маточных углов, или в области рубца после операции кесаревасечения, при этом толщина миометрия не была меньше 10 мм, так как этоявилось бы противопоказанием для проведения МАЭ.Критерием исключения для выполнения процедуры МАЭ могла статьдеформация полости матки, поэтому пристальное внимание уделялось оценкеее состояния.
Исключались пациентки с «глубокими» маточными углами, сдеформацией полости матки, субмукозными миоматозными узлами 1-2 типа,наличием врожденной патологией матки (внутриматочные перигородки,двурогая матка) рисунок 5-7.59Рисунок 5. 3D-эхограмма «глубокие» маточные углы.Рисунок 6.Рисунок 7.3DУЗИ эхограммы миомы матки с субмукозным расположениеммиоматозных узлов 1 и 2 типа.3.1.4.Результатыгистероскопиииморфологическогоисследования полученных соскобов.При проведении гистероскопии, РДВ стенок полости матки определяласьдлина полости матки по маточному зонду, так как выполнение МАЭпротивопоказано при длине матки менее 6 и более 12 по зонду.
У всехобследуемых пациенток длина полости матки по зонду варьирована впределах этих показателей. (диаграмма 2).60Количество пациентов3532293026252014 14151085552231106789101112Длина маточного зонда, см.Диаграмма 2. Длина полости матки по зонду у обследованных больных.Признаки пролиферативного процесса эндометрия при гистероскопииобнаружены у 52 из 62 обследованных (84%) I группы: полипы эндометрия у13 (21%); утолщенный эндометрий на всем протяжении у 14 (23%); локальноеутолщение эндометрия у 25 (40%). Всем пациентам (52) с утолщеннымэндометрием проведено выскабливание стенок полости матки, удаленнаяткань отправлена на гистологическое исследование.
У 10 (16%) пациентокэндометрий был тонкий, что не потребовало выскабливания слизистой стенокполости матки. У II группы при визуальном осмотре у 74 (92.5%)обследованных выявлен тонкий эндометрий, у 6 (7.5%) пациенток обнаруженолокальное утолщение эндометрия, этим пациенткам было повторнопроизведено РДВ стенок полости матки, полученные соскобы направлены нагистологическое исследование.У 50 из 142 обследованных (пременопауза 40 пациенток, постменопауза10) при проведении гистероскопии мы подтвердили ранее выявленнные приУЗИ признаки аденомиоза: неровный рельеф стенок матки у 11 пациенток;разволокнение мышечных волокон у 9 пациенток; у 20 пациенток имелисьнезначительные выбухания без четких контуров по передней и задней стенкам61матки диаметром от 1,0 до 2,0 см, что расценивалось нами как признакиузлового аденомиоза.
Область рубца после операции кесарева сечения привыполнении гистероскопии было без изменений. Сразу после гистероскопиии РДВ слизистой стенок полости матки осуществляли МАЭ. Подвнутривенным наркозом в полость матки вводился аппликатор и в течениепервых 5 секунд после его размещения в одном из маточных углов,терморегулятор начинал фиксировать повышение температуры в полостиматки, на экране монитора регистрировался термографик (рисунок 8).Рисунок 8. Термографик обратной связи.Продолжительность МАЭ колебалась от 120 до 480 секунд, в среднемсоставила 300±10 секунд.
При контрольной гистероскопии, выполненнойсразу после МАЭ обработанная полость матки приобретала светло-коричневоеокрашивание, местами с участками тёмно-коричневого цвета (рисунок 9, 10).Рисунок 9. Гистероскопическая Рисунок 10. Гистероскопическаякартина эндометрия сразу послекартина эндометрия до МАЭ.МАЭ. (выжженное поле)В полости матки располагались небольшие пласты коагулированныхтканей светло–коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов62или находились свободно. Явлений гиперкарбонизации стенок полости маткиили кровоточащих сосудов выявлено не было.
Зона обработки у всехпациенток заканчивалась выше области внутреннего зева. У 40 (28%)пациенток при контрольной гистероскопии были выявлены участкинедостаточно обработанного эндометрия, что послужило показанием дляповторного введения аппликатора и дополнительной прицельной локальнойобработки слизистой стенки матки в течение 50 ±11 секунд с полнымэффектом, что подтверждает целесообразность проведения МАЭ с контролемгистероскопии. Во время проведения МАЭ во всех наблюдениях не былоотмечено интраоперационных, а также связанных с экстрагенитальнойпатологией и анестезиологических осложнений.Анализ гистологических результатов после выскабливания стенок полостиматки перед МАЭ показал, что рецидив ГПЭ выявлен у 40 (80%) из 50пациенток в I группе, несмотря на то, что у 5 пациенток от проведениягистероскопии до МАЭ прошло не более 14 дней.
У пациенток из I группы,которым МАЭ проводилась в экстренном порядке до получения результатовгистологического исследования – полипы эндометрия были выявлены у 5(8%); железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 4 (6,5); атипическаягиперплазия эндометрия у 3 (5%). У всех пациенток с атипическойгиперплазией эндометрия проводилась консультация стекол и блоковв«Российском онкологическом научном центре им. Н.
Н. Блохина». Пригистологическом исследовании были выявлены фокусы аденоматоза легкойстепени с железистой гиперплазией в сочетании с железисто-фибрознымполипом эндометрия, рекомендовано динамическое наблюдение. Припоследующем наблюдении рецидива ГПЭ у этих пациенток выявлено не было.Анализ результатов гистологического исследования у 6 пациенток II группы(в постменопаузе) показал: полипы эндометрия у 3 (4%), обрывки эндометрияу 3 (4%) обследованных.633.2. Результаты после проведения МАЭПосле проведения операции у всех пациенток проводилась оценка общегосостояния, жалоб, клинических проявлений, УЗИ органов малого таза вразличные сроки: через 1день, 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев.
Нами были четкоразработаны критерии эффективности МАЭ: эндоскопические, клинические иэхографические.В раннем послеоперационном периоде состояние и самочувствие всех 142больных после МАЭ было удовлетворительным. Уже через 2 – 3 часа послеоперации все пациентки были активными. У каждой третьей пациентки былижалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые быстрокупировались после приема ненаркотических анальгетиков –кеторалак(Ketorolacum) 1.0 в\м или спазмолитиков- баралгин (Baralginum) 5,0 млвнутримышечно, у 30 (I группа – 20, II группа - 10 пациенток) отмечалсясубфебрилитет впервые 3-4 дня после проведения МАЭ.
При этом данныеклинического анализа крови не изменялись, общее количество лейкоцитовбыло в пределах нормы.У всех пациенток отмечалось появление скудных кровяных выделений изполовых путей.Достоверными критериями оценки эффективности МАЭ являлись:отсутствие кровяных выделений из половых путей спустя 2 месяца послеМАЭ; эхографические показатели М-эхо, свидетельствующие об отсутствиирецидива ГПЭ (постепенное уменьшение субэндометриальной зоны (СЭЗ) иформирование синдрома Ашермана); а также показателей допплерометрии(отсутствие кровотока в радиальных, базальных и спиральных артериях).При проведении гинекологического осмотра на 1 сутки после МАЭ поданнымдвуручногогинекологическогоисследованияотмечаласьнезначительная болезненность тела матки при пальпации, определялосьувеличение размеров матки на 1-2 недели беременности у всех пациенток впре- и постменопаузе относительно этих же размеров до проведения64оперативного лечения, что подтверждали результаты ультразвуковогоисследования.Таблица 10.Сравнительная оценка размеров матки поданным УЗИ до и через 1 деньпосле МАЭ.Период жизни обследованных больныхРазмеры матки, ммПременопаузаПостменопауза(n=62)(n=80)До МАЭПосле МАЭДо МАЭПосле МАЭДлина53±9.3859±9.92 *46±8.4450±8.64 *Передне-задний размер48±9.6251.6±9.19*43±9.0646±8.36 *Поперечный размер59.5±9.0262±8.8848±9.1455±8.93 *Примечание: * - р<0,05 при сопоставлении с результатами до проведенияМАЭ.Из данных таблицы 10 видно, что в пременопаузе поперечный размерматки статистически не отличался до и после МАЭ.У всех 142 пациенток при 2DУЗИ определялось расширение полости маткиот 3 до 14 мм за счет гипоэхогенного содержимого, которое соответствовалотранссудату, а в субэндометриальной зоне выявлялись зоны деструкцииповышенной эхогенности, глубиной 6-9 мм (рисунок 11).Рисунок 11.
Двухмерная эхограмма гидрометры (1), зоны деструкцииэндометрия и субэндометриальной зоны (2).65Изменений в яичниках у больных в пре- и постменопаузе выявлено небыло.Пациентки после МАЭ были выписаны на 2 сутки в удовлетворительномсостоянии и сразу после выписки могли возвратиться к обычному ритмужизни. Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сутокпослеМАЭрекомендовановамбулаторныхусловияхпроведениеантибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии(по обычной схеме).Только у 1 (0.7%) из I группы на 6 сутки послеоперационного периодаотмечалось повышение температуры тела до 39-39,5С, появление резкихсхваткообразных болей внизу живота. Общее состояние больной оценивалоськак удовлетворительное, изменений со стороны других органов и систем, иизменения течения хронических сопутствующих заболеваний выявлено небыло.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
