Диссертация (1174296), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

Анализ результатов гистологического исследования у 6пациенток II группы показал: полипы эндометрия у 3, обрывки эндометрия у3обследованных.Атипическаягиперплазияэндометрияявляетсяпромежуточным состоянием между доброкачественной гиперплазией и ракомэндометрия (Г.Е. Чернуха, 2007; S Taşkın, 2017.), при этом риск малигнизациивозрастает до 30-50%, в отличии от ГПЭ без атипии риск малигнизациисоставляет не более 1-3 % (Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, 2009). В клиническойпрактике принято, что атипическая гиперплазия является показанием длягистерэктомии с придатками (T.J. Clark, D. Neelakantan, 2006) или длительноголечения гормональной терапией (Г.М. Савельева, В.Н.

Серов, 1980; В.Г.Бреусенко, 1989). Мы не рекомендуем резецию и аблацию эндометрия длялеченияатипическойгиперплазииэндометриябольнымвпериодпременопаузы, так как эта методика не гарантирует полную обработку всейслизистой стенок полости матки, особенно область трубных углов (M. Mathew,2010). Однако, другие авторы Л.В. Адамян, 2007; Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова,2009; Ю.Э. Доброхотова, Л.В. Сапрыкина, 2011, рассматривают вариант89консервативного и малоинвазивного лечения атипической гиперплазии. Р.Э.Кузнецов, 2010, в своей работе, предлагает лечение атипической гиперплазииэндометрия при помощи комбинированных оральных контрацептивов (КОК)в непрерывном режиме, клиническая эффективность при этом составила 60 %женщин.

По мнению Л.В. Адамян, 2007, добиться терапевтического эффектапри применении электрохирургической аблации эндометрия при атипическойгиперплазии возможно от 60 до 90% наблюдений. Показанием для примененияальтернативных методов воздействия в таких ситуациях служит наличиевыраженной сопутствующей патологии, представляющий высокий рискпроведения гистерэктомии (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 2001; Е.Г.Новикова, С.Э. Саркисов, 2002). В нашем исследовании три пациентки из 62(2,1%), у которых была выявлена атипическая гиперплазия эндометрия, МАЭпроводиласьвэкстренномпорядке,дополучениярезультатагистологического исследования, в виду выраженной экстрагенитальнойпатологии.

У них имелась выраженная сердечно-сосудистая патология (ИБС,мерцательная аритмия), они страдали ожирением, гипертонической болезнью,варикозной болезнью вен нижних конечностей, из-за чего риск для жизни ивозможных осложнений при проведении операции гистерэктомии у этихбольных был достаточно высоким. У всех пациенток с атипическойгиперплазией эндометрия проводилась консультация стекол и блоков в«Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина». Пригистологическом исследовании были выявлены фокусы аденоматоза легкойстепени с железистой гиперплазей в сочетании с железисто-фибрознымполипом эндометрия, рекомендовано динамическое наблюдение.

Пациентамбыли подробно разъяснены возможные риски, и они дали письменное согласиена предложенную им тактику ведения. За весь период наблюдения у даннойгруппы больных рецидива АМК выявлено не было, при проведениигистерорезектоскопии через год после МАЭ, для получения биоптата длягистологического исследования, при морфологическом исследовании былаобнаружена только фиброзированная ткань, без атипических клеток.90Учитывая, что даже через небольшой промежуток времени (14-88 дней)после предварительного выскабливания у каждой третей пациентки вновь былвыявлен ГПЭ, требующий дополнительных манипуляций, что подтверждаетнеобходимостьпроведениягистероскопиинепосредственнопередпроцедурой МАЭ с целью повышения ее эффективности.Общая длительность оперативного вмешательства составила в среднем15±5 минут, непосредственно время проведение МАЭ колебалась от 120 до480 секунд, в среднем составила 300±10 секунд.После завершения обработки эндометрия, осуществялась контрольнаягистероскопия, при которой определялась равномерность термическойобработки эндометрия.

Обработанный эндометрий приобретал светлокоричневый цвет, местами с участками тёмно-коричневого прокрашивания. У40 из 142 пациенток при контрольной гистероскопии были выявлены участкинедостаточно обработанного эндометрия, что послужило показанием дляповторного введения аппликатора и дополнительной прицельной локальнойобработки слизистой стенки матки в течение 50 ±11 секунд, для достижениямаксимальногоэффекта.Полученныерезультатыподтверждаютцелесообразность проведения МАЭ под контролем гистероскопии. Во времяпроведения МАЭ во всех наблюдениях не былоотмечено интраоперационных,а также связанных с экстрагенитальной патологией и анестезиологическихосложнений.Важно отметить хорошую переносимость МАЭ всеми обследованныминами пациентками, в том числе с выраженной сопутствующей патологией —не было отмечено ухудшения общего состояния. Активация больныхпроисходила через 2-3 часа после операции.Выписка больных из стационара осуществлялась на первые сутки послеоперации.

Практически всеми авторами подчеркивается необходимостьназначения антибиотиков широкого спектра действия с профилактическойцелью в послеоперационном периоде (Е.А. Шилина, 2007; Ю.М. Кирикова,2008; А.А. Попов, Л.С. Алиева, 2017; M. Louie, J Spencer, 2017).

Мы всем91пациенткам рекомендовали антибиотикопрофилактику в течение 5 сутокпосле МАЭ.Только у 1 (0.7%) из 142 пациенток из I группы на 6 сутки выявленопослеоперационное осложнение – острый эндомиометрит, который быстрокупировалсяпослепримененияинфузионной,антибактериальной,противовоспалительной терапии.Период наблюдения за обследованными составил 3 года, в четкорегламентированные сроки 1, 3, 6, 12, 15, 18, 24, 36 месяцев после МАЭ, сприменением гинекологических методов исследования, ультразвуковогоисследования органов малого таза, цветное допплеровское картирование.Достовернымиклиническимикритериямиэффективностиаблацииэндометрия являются: аменорея у пациенток в пременопаузе, отсутствиекровяных выделений из половых путей у пациенток в постменопаузе, а такжеданные ультразвукового метода исследования, свидетельствующие оботсутствии рецидива ГПЭ.На протяжении 2-5 недель у всех пациенток наблюдались сукровичныевыделения из половых путей.

У каждой второй больной через 2-3 недели послепроцедуры отмечалось усиление кровяных выделений и появление болейвнизу живота, что нами было расценено как отторжение зоны коагуляцииэндометрия из полости матки. Коррекция данного состояния проводиласьгемостатическимииспазмолитическимипрепаратами,проведениеоперативного лечения не потребовалось.В литературе до настоящего времени не разработаны четкие УЗИ-критерииэффективности аблации эндометрия. Мы разработали чёткие эхографическиекритерии эффективности МАЭ, позволяющие в послеоперационном периодеисключить возможный рецидив ГПЭ, а также прогнозировать успешность илиотсутствие эффекта от проведенной процедуры.Нами производился ультразвуковой скрининг больных в сроки 1 суткипосле операции, через 1, 3, 6,12 месяцев и далее каждые полгода в течение до3 лет наблюдения.92На первые сутки после МАЭ выявлялось увеличение размеров матки на 12 недели беременности у всех пациенток в пре- и постменопаузе относительноэтих же размеров до проведения оперативного лечения по данным результатовультразвукового исследования.

Это было связано с развитием полнокровия иотека миометрия после прижигающего действия микроволн и никак неотражалось на состоянии больныхили течении послеоперационного периода.Через месяц наблюдения размеры матки у всех больных соответствовалиисходным, и в последующим отмечалась тенденция к уменьшению ееразмеров за весь период наблюдения.У всех 142 пациенток при 2DУЗИ определялось расширение полости маткиот 3 до 14 мм за счет гипоэхогенного содержимого, которое соответствовалотранссудату, а в субэндометриальной зоне выявлялись зоны деструкцииповышенной эхогенности, глубиной 6-9 мм. Изменений в яичниках у больныхв пре- и постменопаузе выявлено не было.Через 1 месяц после МАЭ при УЗИ размеры матки возвращались кисходным значениям.

У всех 142 больных через месяц наблюдениясохранялось тотальное 97 (пременопауза 60 (97%) пациенток, постменопауза37 (46%) или локальное 45 (пременопауза 2 (3%), постменопауза 43 (54%)расширениеполостиматкизасчётгипоэхогенногоаваскулярногосодержимого, при этом, толщина субэндометриальной зоны составила 4-6 мм,была представлена структурой повышенной эхогенности с абсолютнымотсутствием локусов кровотока, даже при использовании энергетическогодопплеровского картирования.При проведении 3DУЗИ с получением фронтального среза (ФС) через 1месяц было отмечено поперечное сужение полости матки с изменениемнормальной треугольной формы полости за счет округления маточных углов.По всему периметру полости матки базальный слой эндометрия исубэндометриальная зона были представлены единой зоной равномерноповышенной эхогенности аваскулярной структуры.

Показатели ИР ипульсационного индекса (ПИ) у больных, перенесших МАЭ не менялись в93маточных и аркуатных артериях, кровоток в базальных, спиральных ирадиальных артериях не регистрировался, что свидетельствовало обэффективнойтотальнойобработкеэндометрияивовлечениисубэндометриальной зоны до 6 мм.Через 3 месяца наблюдения тотальное расширение полости сохранялось у40 из 142 (пременопауза 30 (48.4%) пациенток, постменопауза 10 (12.5%) илилокальное у 35 (пременопауза 10 (16%), постменопауза 25 (31.3%) расширениеполости матки за счёт гипоэхогенного аваскулярного содержимого, при этом,толщина субэндометриальной зоны постепенно уменьшалась до 2-3 мм, былапредставленаструктуройповышеннойэхогенностисабсолютнымотсутствием локусов кровотока, даже при использовании энергетическогодопплеровского картирования.

У остальных 67 (пременопауза 12 (19.4%),постменопауза 55 (68.8%) полость матки смыкалась, и формировалось«мнимое» М-эхо, которое представляло собой суммарную толщинусубэндометриальной зоны по передней и задней стенке матки. У пациенток впременопаузеодним из контролируемых побочных эффектов мы считалиформирование функциональных кист в яичниках у 25 (40%) обследованныхчерез 3-6 месяца после проведенного лечения.

Размер кист варьировал от 20до 60 мм и соответствовали УЗ-критериям функциональных кист.Формирование кист яичников после МАЭ, может быть, было обусловленоотсутствием рецепторного аппарата эндометрия и конкурентным (ответным)воздействием на фолликулярный аппарат яичников. Через 6 месяцевдинамического наблюдения, отмечался их регресс у всех обследованных.

Упациенток в постменопаузе изменений размера и структуры яичниковвыявлено не было за весь период исследования.Через 4 месяца после МАЭ 4 (6.5%) пациентки из 1 группы (пременопауза)жаловались на постоянные кровяные выделения из половых путей послеоперативного лечения. У всех больных был выявлен аденомиоз и нарушениежирового обмена 2-3 степени, гипертоническая болезнь. При УЗИ у них быловыявлено расширение полости матки на всем протяжении от 12 до 15 мм,94содержимое было представлено гетерогенной структурой за счет кистозногокомпонента на фоне содержимого повышенной эхогенности, при ЦДКпристеночно были выявлены фокусы артериального кровотока с ИР 0.5,причем контуры полости матки были четкими, ровными в виде яркойгиперэхогенной каймы.

Характеристики

Список файлов диссертации