Диссертация (1174296), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В последующем у данной больной по данным 2DУЗИполость матки была сомкнута, М-эхо не превышало 3 мм, было с участкамигиперэхогенныхвключений,чтосвидетельствовалоовновьсформировавшемся синдроме Ашермана.На 6 месяце наблюдения 3 пациенткам с атипической гиперплазией ванамнезе, а также 10 пациенткам с опсоменореей из I группы (пременопауза),было решено выполнить гистероскопию с биопсией эндометрия, дляисключения рецидива ГПЭ. При гистероскопии отмечено укорочение полостивсех пациенток на 2 см при зондировании от исходных значений, визуальнополость матки выглядела в виде узкого тубуса за счет синехий по стенкамматки.При гистологическом заключении: рецидива ГПЭ не было выявлено ни уодной пациентки, обнаружена только фиброзированная ткань.У пациенток в периоде постменопаузы в 100% наблюдений к 6 месяцувизуализировалась полная облитерация полости матки за счет формированияобширного фибро-мышечного рубца субэндометриальной зоны, М-эховизуализировалось как гиперэхогенная полоска без четких границ сподлежащим миометрием, с множественными гиперэхогенными линейными76включениями (синехиями), с толщиной М-эхо от 2-3 мм до 4 мм.
Контурыполости матки или четко не прослеживались, или выявлялось усилениеэхогенности в проекции базального слоя эндометрия толщиной 1-2 мм(рисунок 33).Рисунок 33. Двухмерная эхограмма тонкого М-эха у пациенток впостменопаузе.Рецидива ГПЭ у больных с раком молочной железы (3 пациентки впременопаузе и 5 в постменопаузе) и получающих длительно терапиюТамоксифеном после проведения МАЭ за весь период наблюдения выявленоне было.Через 18 месяцев после МАЭ у 1 пациентке Х произошел перекрут ножкицистаденомы левого яичника 6 см в диаметре, была выполнена лапароскопия,цитодиагностика образования (гистологическое заключение: пограничнаяпапиллярная цистаденома), была выполнена экстирпация матки с придатками,оментэктомия по рекомендации онкологов.
При УЗИ у данной больной М-эхо3 мм, прерывистой структуры, в левом яичнике тонкостенное, анэхогенное,аваскулярное включение 6 см. (рисунок 34,35)77Рисунок 35. Двухмернаяэхограмма кисты левого яичника.Рисунок 34. ДвухмернаяэхограммаМ-эхо 3 мм.МакропрепаратпациенткиХ:наразрезеполостьматкинедифференцируется (рисунок 36).Рисунок 36. Макропрепарат пациентки Х, отсутствие четкойвизуализации полости матки и ткани эндометрия.Гистологическое заключение: наружный зев с кровоизлияниями темнобурого цвета, синюшно-бурый, с изъязвлениями. Слизистая цервикальногоканала серо-розовая. Полость матки не контурируется. В области одного изуглов точечное отверстие, напоминающее фрагмент полости матки.Миометрий волокнистый, серо-розового цвета.Через 18 месяцев у 1 пациентке Y в пременопаузе (48 лет) было выявленоформирование тубоовариального образования с двух сторон (рисунок 37,38).78Рисунок 37.Рисунок 38.Двухмерная эхограмма формирование тубовариальных образований сдвух сторон, без дифференцировки ткани яичника.У данной больной Y, выявлено наличие аденомиоза, множественноймиомы матки и нарушение жирового обмена 2 степени.
Течение раннего ипозднего периода протекало без особенностей. На 14 месяце после МАЭпациентка отметила появление периодических болей внизу живота, эпизодыпериодических вечерних подъемов температуры до 37.6 С, пациентке быловыполненоУЗИидиагностированообразованиетубоовариальныхобразований с двух сторон, рекомендовано оперативное лечение, от которогопациентка категорически отказалась.Только на 18 месяце наблюдения пациентке Y была выполненаэкстирпация матки с придатками, так как были получены результатыонкомаркеров СА125 – 800 ед\мл, НЕ4 – 540 пмоль\л (рисунок 39)79Рисунок 39. Макропрепарат пациентки Y, четкая дифференцировкаполости и локальное утолщение эндометрия в маточных углах,тубоовариальные образования с двух сторон.Гистологическоезаключение:Эндометрийсоответствуетфазепролиферации с очагами железистой гиперплазии.
Миометрий с очагамиаденомиозаимиоматознымиузлами.Правыйилевыйяичниксэндометриоидными кистами и кровоизлияниями различных сроков давности,на фиброзной и фиброзно-жировой ткани очаги эндометриоза.Данная картина могла быть следствием облитерации цервикальногоканала, наличием рецидива ГПЭ, и рефлюксом менструальной крови, иформировании синдрома «трубных углов».В дальнейшем, через 18, 24, 36 месяцев при последующем наблюдении 57пациенток из 1 группы (пременопауза) было отмечено постепенноеуменьшение толщины М-эхо. Важно отметить, что в пременопаузе унаблюдаемых М-эхо могло сохраняться больше значений 4-6 мм, что нерасценивалось нами как рецидив ГПЭ, так как при систематическомнаблюдении отсутствовали данные о его увеличении.
По истечению сроканаблюдения 3 года у пациенток I группы (57) выявлено: аменорея – 53 (93%),опсоменорея – 4 (7%).У пациенток в постменопаузе (80) при последующем наблюдении 18, 24,36 месяцев выявлено, что толщина М-эхо не изменялась, составляя от 2 до 4мм, без фокусов кровотока, без нарастания его толщины, при этом рецидиваматочных кровотечений не было выявлено за весь период наблюдения.80Учитывая, что клинические и ультразвуковые данные указывали на отсутсиверецидива ГПЭ у пациенток в постменопаузе, данной группе не проводилосьповторное выполнение гистероскопии и биопсия эндометрия, а также взятиеаспирационной биопсии в виду облитерации цервикального канала и рискаперфорации матки.В таблице 11 представлены все интраоперационные, ранние и поздниепослеоперационные осложнения МАЭ.Таблице 11.Интраоперационные и послеоперационные осложнения процедуры МАЭ.ОсложненияПериод жизни обследованных больныхПременопаузаПостменопаузаабс.%абс.%Интраоперационные----Острый эндомиометрит11.6--Рецидив ГПЭ58--Формирование11.6--тубоовариальныхобразованийОценивая, эффективность у пациенток в пременопаузе, было выявлено, чтополный эффект после проведения МАЭ отмечен у 50 (80.6%) из 62 пациентокс АМК, неполный эффект отмечен у 7 больных (11%).
Отсутствие эффектабыло у 5 из 62 пациенток (8%). Отсутствие или неполный эффект наблюдалсяу больных с АМК, у которых был выраженный аденомиоз, выраженныйметаболический синдром.Эффективность МАЭ у пациенток в постменопаузе составила 100%. Всепациентки, вошедшие в исследование, были удовлетворены результатами и непредъявляли жалоб в течение всего периода проспективного наблюдения.81ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВМаточное кровотечение во всех возрастных периодах жизни женщиныявляется одной из наиболее часто встречающихся проблем в гинекологии(В.И. Кулаков и соавт., 2006; Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко, 2015). Этапатология является важной медико-социальной проблемой, так как можетухудшать физическое, социальное и эмоциональное качество жизни.Существует множество причин маточных кровотечений, включая миомуматки, аденомиоз, ГПЭ, рак эндометрия, системные заболевания, редкопричиной кровотечений служит нарушение ангиогенеза (Т.Ф. Татарчук, О.А.Ефименко, 2013; Y. Kanaoka, K.
Hirai, 2003). В нашей стране, так и зарубежомгистерэктомия занимает ведущее место в лечении маточных кровотечений,особенно рецидивирующих, несмотря надостижения в области гормональнойтерапии (S.R. Goldstein, 2006, Ю.Э. Доброхотова, 2017). В настоящее время,для лечения маточных кровотечений современной тенденцией являетсяприменение малоинвазивных методик в различные возрастные периодыженщин, в частности аблации эндометрия (Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко,Л.М. Каппушева, 2001; Е.Г. Новикова, С.Э. Саркисов, 2002; В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович, 2005; F.
Edris, G.A. Vilos, 2007; M.A. Alam, G. Steele, 2015).Авторы однозначно отметили в своих работах, что аблация эндометрияявляется наиболее эффективным, малоинвазивным методам хирургическоговмешательства,скороткимпериодомреабилитации,минимальнымколичеством осложнений по сравнению с гистерэктомией (В.Г. Бреусенко,Ю.А.
Голова, 2015; M.G. Munro, 2017; S.J. Leathersich, P.M. McGurgan, 2017;A. Famuyide, 2017).Существует и используется несколько методик аблации эндометрия,которыеделятсянаэлектрохирургическая;гистероскопические:имоно-негистероскопические:илазерная,термальная, радиочастотная и микроволновая (Г.М.биполярнаябалоннаяСавельевой, В.Г.Бреусенко, 2012; M. G. Munro, Н.О Critchley, 2011; А.С.Алиева, А.А.Попов,2017; С.Э.Саркисов, 2009).82Наиболее широко применяются аблации эндометрия второго поколения,ввиду низкого уровеня осложнений и сокращение времени операции(J.R.Albers, 2004; Л.М. Каппушева, 2005; Е.А. Шилина, В.Г.
Бреусенко, 2007).Одной из негистероскопических методик аблации эндометрия, являетсямикроволновая аблация эндометрия. Данный метод считается относительно«молодым», так как его применение в России началось сравнительно недавнов 2010 году, и он является мало изученным, в связи с чем ограниченноприменяемым (А.С.Алиева, А.А.Попов, 2017). Компания разработчик ипроизводитель систем МАЭ была основана в Великобритании в 1995г.Система МАЭ была одобрена в Европейском Союзе (СЕ mark) в 1997 году,одобрена в США (FDA PMA) в 2003 году.В 2000-2011 гг. более половины всех процедур аблации эндометрия вВеликобритании были выполнены системами Microsulis (J.
Abbott, 2003; K.Cooper, J. Lee, 2011). Ряд контролируемых рандомизированных клиническихисследований в Японии A. Tsuda, Y. Kanaoka, 2015, в Великобритании А.М.Sambrook, 2015, подтвердили, что по эффективности МАЭ эквивалентнатрансцервикальной резекции эндометрия, являющейся «золотым стандартом»гистероскопической аблации эндометрия.Данная работа посвящена изучению эффективности применения МАЭ длялечения больных с маточными кровотечениями в периоде пре- ипостменопаузы. Наряду с изучением эффективности в нашем исследованиимыпланироваличеткоотработатьметодикуМАЭ,показанияипротивопоказания к данной процедуре, разработать критерии оценки ееэффективности.Для достижения цели исследования нами было обследованы 142пациенткиперименопаузальноговозраста(Iгруппа62больныевпременопаузе, II группа – 80 в постменопаузе).
Возраст, принимающихучастие в исследовании пациенток варьировался от 46 до 78 лет, и в среднемсоставил 53±9.3 года. По мнению Я.В. Бохмана, 2002, именно этот возрастнойпериод является наиболее опасным в возникновении рака эндометрия, в83котором очень важно вовремя диагностировать ГПЭ. Главным критериемвключения в исследование служило наличие маточного кровотечения иморфологически подтвержденного ГПЭ. Критериями исключения являлись:наличие деформацииполостиматки(порок развития,субмукозныймиоматозный узел 1-2 типа, внутриматочные синехии, длина полости маткипо зонду менее 6 см и более 12 см, аденокарцинома эндометрия илиатипическаягиперплазияэндометрияподаннымгистологическогоисследования, несостоятельный рубец на матке после операции кесаревасечения (по данным эхографии), острые воспалительные заболевая гениталий.Поэтому всем пациенткам перед включением в исследования в различныесроки до 14 дней у 13; 15-29 дней у 37; 30-44 дня у 20; 45-58 дней у 30; 59-73дней у 12; 74 –88 дней у 18 пациенток проводилась гистероскопия, раздельноедиагностическое выскабливание слизистой матки с морфологическимисследованием полученного материала.
Анализ анамнеза обследованныхпоказал, что 91.5% (130) больных ранее перенесли выскабливание стенокполости матки, более 65% (85 из 130) из них в неоднократно (от 2 до 6 раз).При предыдущих гистологических исследованиях у 130 пациентов быливыявлены: полипы (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные) в I группеу 24 (39%), во II группе у 60 (75%); гиперплазия (железистая, железистокистозная) в I группе у 26 (42%), во II группе у 8 (10%); сочетание полипов игиперплазии в I группе у 10 (16%), во II группе сочетания этих нозологийвыявлено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
