Диссертация (1174296), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При гинекологическом осмотре определялись умеренные кровяныевыделения с неприятным запахом. При двуручном исследовании величинаматки соответствовала ее размерам до проведения МАЭ, определялась резкаяболезненностьтеламаткиприприпальпации,придаткиматкинепальпировались, область их была безболезненной. По данным клиническогоанализа крови у пациентки отмечалось повышение общего количествалейкоцитов до 18-109/л, отмечался сдвиг в лейкоцитарной формуле влево иповышение скорости оседания эритроцитов до 30 мм/ч.При 2DУЗИ была выявлена нечеткость границ полости матки и усилениеэхогенности миометрия на эхограмме у больной с эндомиометритом (рисунок12).66Рисунок 12. 2DУЗИ эхограмма.
Размытие контура полости маткиКлиническая картина соответствовала эндомиометриту, что потребовалогоспитализации больной и назначения повторного курса антибиотиковширокого спектра действия в течение 5 дней. На фоне антибактериальнойтерапии у пациентки на второй день лечения нормализовалась температуратела, уменьшилась интенсивность боли внизу живота.
Пациентка былавыписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.На протяжении 2-5 недель после проведения МАЭ у всех пациентокнаблюдались сукровичные выделения из половых путей. У каждой второйбольной через 2-3 недели после процедуры отмечалось усиление кровяныхвыделений и появление болей внизу живота, что нами было расценено какотторжение зоны коагуляции эндометрия из полости матки. Коррекцияданного состояния проводилась гемостатическими и спазмолитическимипрепаратами.Оценивая результаты обследования пациенток после проведения МАЭ вдинамике, мы обнаружили, что через 1 месяц после МАЭ при УЗИ органовмалого таза размеры матки возвращались к исходным значениям.У всех 142 больных через месяц наблюдения сохранялось тотальное 97(68%) (пременопауза 60 (97%) пациенток, постменопауза 37 (46%) илилокальное 45 (32%) (пременопауза 2-(3%), постменопауза 43 (54%))расширениеполостиматкизасчётгипоэхогенногоаваскулярногосодержимого, при этом, толщина субэндометриальной зоны составила 4-6 мм,была представлена структурой, повышенной эхогенности с абсолютным67отсутствием локусов кровотока, даже при использовании энергетическогодопплеровского картирования (рисунок 13,14).Рисунок 13.
Локальное (1)расширение полости матки.Рисунок 14. Тотальное (2)расширение полости матки.При проведении 3DУЗИ с получением ФС было отмечено поперечноесужение полости матки с изменением нормальной треугольной формыполости за счет округления маточных углов. По всему периметру полостиматки базальный слой эндометрия и субэндометриальная зона былипредставленыединойзоной,равномерноповышеннойэхогенностиаваскулярной структуры (рисунок 15)..Рисунок 15. 3D эхограмма. Наличие гидрометры иокругления маточных угловПосле проведения МАЭ, показатели ИР и ПИ не менялись в аркуатных иматочных артериях, кровоток в радиальных, базальных, спиральных артерияхне регистрировался, что свидетельствовало об эффективной тотальнойобработке эндометрия и вовлечении субэндометриальной зоны до 6 мм.Через 3 месяца наблюдения тотальное расширение полости сохранялось у40 (28%) (пременопауза 30 (48.4%) пациенток, постменопауза 10 (12.5%) или68локальное 35 (25%) (пременопауза 10 (16%), постменопауза 25 (31.3%),расширениеполостиматкизасчётгипоэхогенногоаваскулярногосодержимого, при этом, толщина субэндометриальной зоны уменьшиласьсоставила 2-3 мм, была представлена структурой повышенной эхогенности сабсолютным отсутствием локусов кровотока, даже при использованииэнергетического допплеровского картирования (рисунок 16,17).Рисунок 16.Рисунок 17.Двухмерная эхограмма гидрометры (1) и частичной облитерацииполости матки (2).У остальных 67 (47%) (пременопауза 12 (19.4%), постменопауза 55 (68.8%)полость матки смыкалась, и формировалась «мнимое» М-эхо, котороепредставляло собой суммарную толщину субэндометриальной зоны попередней и задней стенке матки (рисунок 18).Рисунок 18.
2D эхограмма «мнимого» М-эхо.У пациенток в пременопаузе одним из контролируемых побочныхэффектов мы считали формирование функциональных кист в яичниках у25(40%) обследованных через 3-6 месяца после проведенного лечения.69Размеры кист варьировали от 20 до 60 мм и соответствовали УЗ-критериямфункциональных кист (рисунок 19). Формирование кист яичников послеМАЭ, может быть, было обусловлено отсутствием рецепторного аппаратаэндометрия и конкурентным (ответным) воздействием на фолликулярныйаппарат яичников.
Через 6 месяцев динамического наблюдения, отмечался ихрегресс у всех обследованных.Рисунок 19. 2D эхограмма. Функциональная киста яичника.В постменопаузе изменений в яичниках выявлено не было.Через 4 месяца после МАЭ 4 (6.5%) пациентеи из I группы (пременопауза)жаловались на постоянные кровяные выделения из половых путей послеоперативного лечения. У всех больных был выявлен аденомиоз и нарушениежирового обмена 2-3 степени, гипертоническая болезнь.
При УЗИ у них быловыявлено расширение полости матки на всем протяжении от 12 до 15 мм,содержимое было представлено гетерогенной структурой за счет кистозногокомпонента на фоне содержимого повышенной эхогенности, при ЦДКпристеночно были выявлены фокусы артериального кровотока с ИР 0.5,причем контуры полости матки были четкими, ровными в виде яркойгиперэхогенной каймы. При проведении гистероскопии у этих больных былообнаружено диффузное или локальное утолщение эндометрия, ярко-красногоцвета с расширенными полнокровными сосудами.
Этим пациенткам былапроизведена тотальная трансцервикальная гистерорезекция эндометрия.Гистологическоезаключениеподтвердилорецидив ГПЭ(железистаягиперплазия эндометрия). При проведении контрольного УЗИ через 3 месяцау 2 больных после гистерорезекции, М-эхо не превышало 3 мм, былогиперэхогенной аваскулярной структуры, в течение последующих 3-х лет70наблюдения у них не было отмечено рецидива АМК. У 2 пациенток, ссохраняющимися АМК, через 2 месяца вновь М-эхо было утолщено до 8 мм,в связи с чем им была выполнена экстирпация матки без придатков на 6 месяценаблюдения, при гистологическом исследовании удаленной матки обнаруженрецидив железистой гиперплазии, очаги аденомиоза в миометрии.По рекомендации онколога 1 пациентке в пременопаузе (45 лет),перенесшей операцию по поводу рака молочной железы с положительнымтестом на мутации генов BRCA 2 была произведена экстирпация матки спридатками через 5 месяцев после МАЭ.
При гистологическом заключении уданной пациентки эндометрий был в стадии пролиферации, без признаковгиперпластического процесса эндометрия, в яичниках функциональныекисты.Аменорея после МАЭ в I группе имела место у 50 (80%) пациенток,умеренные и скудные циклические кровянистые выделения длительностью до3-4 дней наблюдались у 10 (16) пациенток (у них имелось сочетание ГПЭ саденомиозом).Во II группе после 2-х месяцев и на протяжении всего периода наблюденияу всех 80 пациенток, отсутствовали кровяные выделения из половых путей.При более длительном наблюдении за пациентками, перенесшими МАЭмы проследили происходящие процессы в полости матки и отметили, что втечение 6-12 месяцев у пациенток пременопаузального периода сохраняласьгидро(гемато)метра (рисунок 20).Рисунок 20.
2D эхограмма гидрометры (1) и частичной облитерацииполости матки (2).71Через 6-12 месяцев происходила частичная у 32 из 59 (54%) или полная у27 (46%) облитерация полости матки синехиями за счет выраженнойгрануломатозной реакции с последующим фиброзированием полостианалогично синдрому Ашермана.У таких пациенток, особенно при частичном фиброзировании полостиматкипри2DУЗИинтерпретацииэхограммынеподготовленнымспециалистом весьма затруднительна и заставляет ошибочно выставлятьдиагноз локального или диффузного ГПЭ, поскольку М-эхо приобретает вид«четок» с чередованием зон ложного его утолщения и атрофии (рисунок21,22).Рисунок 21.Рисунок 22.Двухмерная эхограмма утолщения «мнимого» М-эха.Для более четкой интерпретации внутриполостных изменений иопределения структуры субэндометриальной зоны у пациенток, перенесшихМАЭ, и возникновении трудностей интерпретации 2D эхограмм, мырекомендуем проведение 3DУЗИ.
Имея возможность оценки динамическихизменений до и после МАЭ, пользуясь фотобазой каждой конкретнойпациентки, позволит исключить наличие или отсутствие рецидива ГПЭ ивыбрать тактику ведения пациентки.Трёхмернаяэхографияпозволила нам производить динамическоенаблюдение за трансформацией полости матки в такой последовательностикакгидрометра,гидрометрасчастичнойоблитерацией,обширноефиброзирование полости матки с вовлечением субэндометриальной зоны иизменением геометрической формы полости матки.
При выраженном72изменениивнутриполостнойтопографиимыиспользовалирежимультразвуковой томографиии (ТUI) с шагом сканирования во ФС в 0,5 мм.Полученныенамитрёхмерныеэхограммымоглисоответствоватьформированию различных причудливых форм полости матки за счетфиброзирования: в виде «старинного ключа» или V-Y образной формы,напоминающей наличие полной или неполной внутриматочной перегородки(рисунок 23,24, 25).Рисунок23.Трехмерная Рисунок 24.
Трехмерная эхограмма.эхограмма во фронтальном Измененная полость матки в видесрезе в виде полигональной «старинногоключа»приееформы.частичнойоблитерациивофронтальном срезе.Рисунок 25. Трехмерная эхограмма во фронтальном срезе Y-образнаяполость матки при ее частичной облитерации.У 7 из 59 (12%) пациенток в пременопаузе отмечалось нарастание объемагематометры на 8 месяце после МАЭ, за счет формирования полнойоблитерациивнутреннегозеваивизуализировалисьдостоверные73эхографические признаки аденомиоза и появление клинически периодическихтянущих болей в нижних отделах живота (рисунок 26,27)Рисунок 26.Рисунок 27.Двухмерная эхограмма продольное и поперечное сканирование приформировании гидрометры.Этим пациенткам проводилось опорожнение гематометры и выполняласьгистероскопия, РДВ стенок полости матки, для исключения рецидива ГПЭ.(рисунок 28,29)Рисунок 28.Рисунок 29.Гистероскопическая картина при опорожнении гематометрыПри выполнении гистероскопии у всех 7 пациенток возникли техническиетрудности при расширении цервикального канала, в связи с облитерациейцервикальногоканала,проводиласьпоследовательнаярезекциясформировавшихся синехий при помощи петли гистерорезектора Versapoint,при этом из полости матки изливалась темно-коричневое содержимое 20-40мл (лизированная кровь).
При проведении зондирования полости маткивыявлено уменьшение ее длины на 2 см от исходной до проведения МАЭ, привыполнении гистероскопии было обнаружено сужение полости матки,74отсутствие визуализации устьев маточных труб, не было обнаружено участковпролиферирующего эндометрия, полость матки была покрыта плотнойгладкой тканью, белого цвета с локальными плотными уплощеннымивнутриматочными синехиями, для верификации диагноза у всех пациентокбыла взята биопсия эндометрия.В полученных гистологических заключениях рецидива ГПЭ обнаруженоне было, обнаружены фрагменты грануляционной ткани и участки гиалиноза.У 1 пациентки в периоде пременопаузы (49 лет) с железистой гиперплазиейэндометрия в анамнезе на 6 месяце наблюдения отмечалось утолщение М-эходо 16 мм, структура которой была гетерогенной с кистозными включениями(рисунок 30), кровоток при ЦДК не регистрировался, появились кровяныевыделения из половых путей в течение 2-х недель.
Пациентке была проведенагистероскопия, РДВ стенок полости матки и цервикального канала.Рисунок 30. Двухмерная эхограмма «мнимого» М-эха, имитирующегоформирования рецидива ГПЭ.При гистероскопии у данной пациентки, также было выявлено укорочениеполости матки на 2 см от исходных значений, в полости маткивизуализировалось множество некротизированной ткани, в области днагрубые внутриматочные синехии (рисунок 31, 32), произведена эвакуациясодержимого из полости «холодной» петлей гистерорезектора.75Рисунок 32.Рисунок 31.Гистероскопическая картина полости матки после МАЭ через 6месяцевПри гистологическом исследовании: эндометрий представлен участкамибазальных отделов с очагами некрозов, фокусами грануляционной ткани,участками гиалиноза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
