Диссертация (1174296)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПЛАХОВАТатьяна АлександровнаМАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ.ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИКРОВОЛНОВОЙ АБЛАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯСпециальность: 14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор В.Г.
БреусенкоМосква – 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................... 3ГЛАВА I. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). .................................................................................. 121.1. Актуальность, социальная значимость проблемы. Распространенность,структура маточных кровотечений в пре-и постменапаузальном периоде ....
121.2. Патофизиологические механизмы развития маточных кровотечений в пре-ипостменапаузальном периодах ............................................................................ 131.3. Вопросы своевременной диагностики маточных кровотечений игиперпластических процессов эндометрия ........................................................ 171.4. Сравнительная характеристика современных методов лечения маточныхкровотечений и гиперпластических процессов эндометрия ............................ 241.4.1. Характеристика клинической эффективности, безопасности иэкономической эффективности фармакологических методов леченияматочных кровотечений ................................................................................. 241.4.2. Характеристика клинической эффективности, безопасности иэкономической эффективности хирургических методов лечения .............
291.4.3. Характеристика клинической эффективности, безопасностиабляции эндометрия........................................................................................ 31ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ .............................................................................................. 382.1. Общая характеристика наблюдений. ..................................................................
382.2. Методы исследования........................................................................................... 47ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ............... 533.1. Данные клинико-диагностического обследования............................................ 533.1.1. Результаты анализа анамнестических данных. ................................. 533.1.2. Результаты клинико-диагностических данных. ................................ 533.1.3. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза. ...
563.1.4. Результаты гистероскопии и морфологического исследованияполученных соскобов. .................................................................................... 593.2. Результаты после проведения МАЭ .................................................................... 63ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ..................... 81ВЫВОДЫ ................................................................................................................... 100ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 102СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................... 103СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................... 1043ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПроблема маточных кровотечений у женщин в пре- и постменопаузесохраняет свою актуальность, так как они занимают первое место в структурегинекологической заболеваемости. По даннымВОЗ (2013г) частотавстречаемости маточных кровотечений составляют 19% женской популяции(Т.Ф.Татарчук, О.А Ефименко, 2013).В последнее время принят всеобъемлющий термин аномальное маточноекровотечение (АМК), подразумевающий любое маточное кровотечение,выходящее за рамки нормальной менструации женщины репродуктивноговозраста.
В 2011 г. Международной экспертной группой Всемирнойассоциации акушеров-гинекологов (FIGO) была утверждена новая системаноменклатуры маточных кровотечений, характеризующая их причины, —PALM-COEIN, согласно которой были четко определены подходы к лечению,профилактике и реабилитации при данной патологии (M. Munro, 2011; А.Н.Григоренко, Е. В. Астахова, 2016). Больные с АМК составляют основнойконтингент гинекологических стационаров, где подвергаются неоднократнымвыскабливаниямстенокполостиматкии,нередко,неоправданнымрадикальным оперативным вмешательствам (Л.А. Адамян , 2007; В.Talukdar,S.Mahela, 2016).Маточные кровотечения в 25-30% случаев обусловлены органическимипричинами: гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ), полипамиэндометрия,миомойматки,аденомиозом, реже–онкологическимизаболеваниями (Ю.Ю.
Табакман, 2013; S. Singh, С. Best 2013; А.И. Давыдов,А.Н. Стрижаков, 2016). Наиболее часто ГПЭ встречаются в периодепостменопаузы до 60-70%. (В.Н. Демидов, А.И. Гус, 2001; Г.Е Чернуха, 2002;Я.В. Бохман, 2009; В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин, 2009).Рецидивирующие маточные кровотечения значительно снижают качествожизни, а в 60% наблюдений приводят к железодефицитной анемии (ЖДА),мешают социально-активной и профессиональной деятельности.4Для лечения маточных кровотечений используются медикаментозные ихирургические методы.При впервые выявленном ГПЭ на фоне маточных кровотечений, как уменструирующих женщин в пременопаузе, так и в постменопаузе, на первомэтапе используется гормональная терапия.
При полипах эндометрияэффективность гормональной терапии состовляет 96%, при железистойгиперплазии эндометрия намного ниже, только - 50-60% (В.Г. Бреусенко,1989; Л.М. Каппушева, 2001). Перечень противопоказаний к гормонотерапиидостаточно обширный, что ограничивает или исключает ее применение припри сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении, сахарном диабете,варикозном расширении вен, патологии желчевыводящих путей, заболеванияхмолочных желез, щитовидной железы, перенесенных злокачественныхопухолях (Л.М. Каппушева, 2001; Г.М. Савельева, В.Г.
Бреусенко, 2007; В.И.Кулаков, 2009).Применение,какгормональнойтерапии,такиоперативноговмешательства при лечении маточных кровотечений в пре- и постменопаузе усоматически отягощенных пациенток увеличивает риск осложнений до 30%.(S.A. El-Nashar et. аl., 2009; R. Godin, V. Marcoux et. аl., 2017).Гормональная терапия повышает риск развития тромботических итромбоэмболических осложнений, камнеобразования в желчном пузыре,очаговойпатологиимолочныхжелез,провоцируетметаболическиенарушения, все это ограничивает ее применение (В.Г.Бреусенко, О.И.Мишиева, 2013).Для лечения маточных кровотечений в последнее время широкоиспользуют различные методы аблации эндометрия (А.Н Стрижаков, 1997;K.G. Cooper, 1999; J.E.
Abbott 2003; Л.В. Адамян, 2007; В.Г Бреусенко, 2016).Аблацияэндометриянаиболеещадящийметодхирургическоговмешательства, при котором отмечают меньшую травматичность, низкуючастоту интра - и послеоперационных осложнений, более короткий период5реабилитацииибольшуюэкономическуюэффективность,чемпригистерэктомии (J.R. Albers, 2004; M.N.
Ashraf, 2017).В России широко применяются различные методы аблации эндометрия:негистероскопические (лазерная и термальная) и гистероскопические(монополярная и биполярная электрохирургическая) методики.В 2000-2010 гг. более половины всех процедур аблации эндометрия вВеликобританииэндометриябыли(МАЭ)рандомизированныхэффективностивыполненыкомпанииклиническихтехнологиясистемамикроволновойМicrosulis.исследованийэквивалентнаРядаблацииконтролируемыхподтвердили,трансцервикальнойчтопорезекцииэндометрия, являющийся «золотым стандартом» гистероскопической аблацииэндометрия.
На территории РФ МАЭ является новым методом аблации, и малоизученнымНа основании вышеизложенного целью нашего исследования явилосьоценить эффективность и безопасность микроволновой аблации эндометрия упациенток в пре- и постменопаузе с маточными кровотечениями в ранние и вотдаленные сроки послеоперационного периода.Для достижения поставленной цели были определены следующие задачиисследования:1. Изучить структуру маточных кровотечений у обследованных пациентокпериода пре- и постменопаузы.2.Определитьпоказанияипротивопоказаниядляпроведениямикроволновой аблации эндометрия у больных периода пре- и постменопаузыс маточными кровотечениями.3.
Усовершенствовать методику микроволновой аблации эндометрия,изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений, течениераннего и позднего послеоперационного периодов.4. С помощью трехмерной ультразвуковой диагностики определитьглубину обработки субэндометриальной зоны и зоны наружного миометрия.65.Разработатькритерииэффективностимикроволновойаблацииэндометрия.6. Оценить эффективность микроволновой аблации эндометрия упациенток с маточными кровотечениями в пре- и постменопаузе с учетомхарактеравнутриматочнойпатологии,периодажизнипациенткиисопутствующей патологией миометрия.Научная новизна исследованияПересмотрены и были определены показания и противопоказания квыполнению МАЭ.
Внесены изменения в методику проведения МАЭ с цельюповышения ее эффективности. Впервые, используя различные режимытрехмернойультразвуковойдиагностики,набольшомколичественаблюдений, были определены факторы, влияющие на эффективность МАЭдлялеченияматочныхкровотеченийупациенток,выполнившихрепродуктивную функцию. Разработаны клинические и ультразвуковыекритерии оценки эффективности у больных перенесших МАЭ. Доказанацелесообразность использования методики трёхмерной эхографии (3DУЗИ)как на дооперационном этапе с целью определения возможности проведенияМАЭ, так и для оценки эффективности и безопасности методики в раннем ипозднем послеоперационном периодах.Практическая значимость работыВ ходе нашего исследования было доказано, что для повышенияэффективности процедуры МАЭ необходимо предварительное проведениегистероскопии, раздельного диагностического выскабливания (РДВ) стенокполости матки с морфологическим исследованием полученного материала,для исключения пролиферативного процесса эндометрия с атипией.
Важнымдополнениемвметодикуследуетсчитатьпроведениеконтрольнойгистероскопии, при которой возможно определить равномерность изавершенность обработки эндометрия. В случае выявления необработанныхучастков эндометрия, возможно повторное прицельное проведение МАЭ, чтообеспечивает гистероскопическую эффективность данного метода.7При широком внедрении в клиническую практику полученных в ходеисследования результатов/ станет возможным снижение числа интра-и послеоперационных осложнений, сокращение сроков стационарноголечения, что позволит повысить эффективность оперативного леченияпациентов с маточными кровотечениями в пре- и постменопаузе.Основные положения, выносимые на защиту1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
