Диссертация (1174296), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В работах Н.А. Чаусовой, 2007, отмечено, что более 75%ГПЭ ассоциированы с другими доброкачественными пролиферативнымипроцессами матки - миомой и аденомиозом. В нашем исследование такжебыло выявлено данное сочетание, в пременопаузе I группа - миома маткиобнаружена у 35 (56.5%), в постменопаузе II группа - у 20 (25%), аденомиоз Iгруппе у 40 (64.5%), во II группе 10 (12.5%), сочетание миомы матки иаденомиоза в 1 группе у 20 (32.3%), во II группе у 10 (8%). Размер и структураяичников при ультразвуковом исследовании оценивалось с учетом возрастнойгруппы.
У всех 80 больных в постменопаузе оба яичника были однородной84структуры, без объемных включений. У 62 пациенток в пременопаузе размерыяичников соответствовали возрастной норме, у 10 (16 %) из них отмечалисьтонкостенные, анэхогенные, аваскулярные включения до 20 мм в диаметре,которые были расценены как функциональные кисты и не являлисьпротивопоказанием для проведения МАЭ.На выбор тактики ведения больных с ГПЭ безатипии помимо данныханамнеза, также влияет характер и наличие сопутствующей экстрагенитальнойпатологии (K. Nakayama, K. Ishibashi, 2014; Г.М. Савельева, В.Г.
Бреусенко,Е.Н. Карева, 2015)Среди обследованных нами больных артериальная гипертензия выявленав I группе у 72.5 %, во II группе у 56.3%, варикозная болезнь сосудов нижнихконечностей - в I группе у 56.5 %, во II группе у 70 %, заболевания желудочнокишечного тракта —в I группе у 60%, во II группе у 32.5%. У многих больныхимелосьсочетаниеразличныхвидовэкстрагенитальнойпатологии.Абсолютные противопоказания к назначению гормональной терапии (ракмолочной железы, аневризма головного мозга, меланома глаза, остроенарушение мозгового кровообращения, тромбофлебит, инфаркт миокарда ванамнезе) имели в I группе у 16.1%, во II группе у 11.3 %.Необходимо отметить высокую частоту встречаемости заболеваниймолочных желез у обследованных пациенток – более чем у каждой второйбольной (74%), в том числе рака молочной железы в анамнезе у 8 (5.6%) изних.
В анамнезе 8 из 142 пациенток перенесли мастэктомию по поводу ракамолочной железы, и длительно получали терапию препаратом Тамоксифен от3 до 5 лет.Изучая экстрагенитальную патологию, мы, прежде всего, выделяли терасстройства, которые могли бы послужить неблагоприятным фоном дляразвития ГПЭ, основным из которых является нарушение жирового обмена.Жировая ткань является внегонадным источником эстрогенов, особенно призначительном увеличении массы тела (ИМТ ≥30 кг/м2) (И.И.
Дедов 2001; J.C.Spencer, M. D. Louie, 2017; Sсhubham, 2018). Ожирение II-III степени имели в85I группе 13 (21%), во II группе 50 (62.5%), что, несомненно, послужило фономдля развития ГПЭ.Известно, что сочетание сахарного диабета, гипертонической болезни,ожирения, создают фон для развития гиперпластических и злокачественныхпроцессов эндометрия (Е.Н.
Андреева, 2009). В нашей работе данная триаданаблюдалась у 16 из 142 пациенток, эти больные были отнесены в группувысокого риска онкопатологии.Около половины 71 (50%) из 142 пациенток получали в анамнезегормонотерапию в 1 группе 50 (80%), вo II группе 21 (26.3%) с частичнымэффектом или без него. В основном для лечения обследованных намипациенток применялись прогестины (норколут, 17-ОПК, депо-провера), КОКи аГнРГ (бусерелин), у 10% пациенток неоднократно. У многих (20%)возникалиразличныепобочныеэффекты,чтотребовалоотменыгормонального препарата.В работе М.К.
Комаровой, 2005, была проведена оценка эффективностигормональной терапии у больных с маточными кровотечениями периодаперименопаузы, выявлено, что при ГПЭ без атипии эффективность составила63,4% и при аденомиозе 76,6%. При сочетании ГПЭ и доброкачественныхпролиферативных процессах матки эффективность гормонального лечениярезко снижалась 27,5%. По данным В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, 2000; В.Г.Бреусенко, Л.М. Каппушевой, 2001, частота рецидивов ГПЭ при применениигормонотерапии варьирует от 26% до 78%, составляя в среднем 50%.Именно неэффективность проводимой гормональной терапии у половиныбольных, включенных в наше исследование в 50% наблюдений, отказпациенток от приема гормональных препаратов, ввиду предубеждений илибоязни побочных эффектов в 30% наблюдений, или наличие абсолютныхпротивопоказаний в виду сопутствующей соматической патологии в 20 %наблюдений, потребовало поиск эффективного метода лечения.Учитывая, неэффективность проводимой гормональной терапии, высокогориска хирургического вмешательства больным с тяжелой экстрагенитальной86патологией,пациентамбылопредложенопроведениеМАЭ,какальтернативный метод гистерэктомии.В нашем исследовании 62 пациенткам в пременопаузе, и 80 впостменопаузе была выполнена МАЭ при помощи аппарата «Microsulis».
В Iгруппе: 50 пациенток поступили в плановом порядке и 12 в экстренном, безпредварительного обследования. Эти 12 больных были соматическиотягощены, и мы сочли возможным, после получения документальногосогласия пациенток, произвести им МАЭ сразу же после гистероскопии, РДВслизистой матки, на основании визуальных данных, свидетельствующих одоброкачественном характере изменений в эндометрии.Несмотря на то, что МАЭ является негистероскопическим методом иможет выполняться под местной анестезией, в нашем исследованииоперативное лечение выполнялось под внутривенным наркозом и подконтролем гистероскопии до и после проведения МАЭ для объективнойоценки гистероскопической эффективности.На нашей кафедре многие годы изучается диагностика и лечение маточныхкровотечений,выполненобольшоеколичествоработпосвященныхвнутриматочной хирургии: электрохирургическая резекция (М.К.
Комарова,2005), лазерная (Е.А. Шилина, 2007; Ю.М. Кирикова, 2008), термальнаяаблация эндометрия (Ю. М. Кирикова, 2008; Т.А. Ушакова, 2009). Проведенаоценка их эффективности на большом количестве исследований и доказано,что каждая методика должна быть использована дифференциально с учетомпоказаний и противопоказаний и наличия сопутствующих изменений нетолько в эндометрии, но и в миометрии. Существенными различиями втехнике проведения данных операций обусловливаются различные степенириска развития осложнений во время их проведения.Мы не наблюдали интраоперационных осложнений во время проведенияМАЭ. В обзоре литературы за все время проведения МАЭ в Великобританиитолько у 7 были описаны случаи перфорации матки: у 4 пациенток перфорацияаппликатором, у 3 при расширении цервикального канала расширителями87Гегара.
Известно только об одном серьезном осложнении (0,07% наблюдений)ожог тонкой кишки у пациентки, с рубцом на матке после 2-х операциейкесарева сечения (J. S.J Leathersich, 2017).Несмотря на то, что МАЭ является негистероскопической методикой, внашем исследовании мы проводили гистероскопический контроль полостиматки до и после проведения аблации. В зарубежной литературе во многихисследованиях рекомендуется в предоперационном периоде использоваатьгормональную подготовка эндометрия в течение 6 месяцев у пациенток врепродуктивном и пременопаузальном периодах с целью уменьшениятолщины эндометрия, улучшение визуализации полости матки, снижениеколичества кровопотери (K.
Cooper, A. Lee 2009). А.А. Попов, Л.С. Алиева,2017, в своем исследовании отметили что, при неадекватном выскабливаниислизистой полости матки микроволны не могут проникать в базальный слой,в связи с чем может снижаться эффективность МАЭ.По-нашему мнению, для пациенток, вошедших в наше исследование попричине наличия у них сопутствующей экстрагенитальной патологии,гормональная предоперационная подготовка была неприемлема. Мы как и Y.Kanaoka, 2015, А.М. Sambrook, 2015, с целью повышения эффективностиМАЭ, для достижения оптимальной толщины слизистой оболочки матки,считаем, что необходимо проводитькюретаж эндометрия непосредственноперед операцией, что обеспечивает необходимую толщину эндометрия, а также дает возможность гистологического исследования полученного материала,а гистероскопия позволяет осуществить контроль за состоянием эндометрия иопределить наличие деформации полости матки, а также «глубоких»маточных углов.Было выявлено, что в I группе у 52 из 62 пациенток (83.9%), во II группе у6 из 80 (7.5%), несмотря на короткий промежуток времени (14-88 дней) послеполноценного удаления патологическихочагов эндометрия, вновь пригистероскопии выявлялись мелкие полипы эндометрияв 1 группе у 13 (20.9%),локальное или диффузное утолщение слизистой оболочки с обрывками88эндометрия полиповидной формы в 1 группе у 39 (62.9%), во II группе у 6(7.5%).
Учитывая выявленную патологию, для подготовки слизистойоболочки матки этим больным перед процедурой МАЭ потребовалосьповторное выскабливание слизистой оболочки матки. У остальных пациентоквизуализировалсяв 1 группе тонкий эндометрий и мелкие единичные обрывкиэндометрия у 10 (16.1%) или атрофичный эндометрий во II группе у 74(92.5%), что не требовало дополнительного кюретажа.Анализ гистологических результатов после выскабливания слизистойстенок полости матки перед МАЭ показал, что рецидив ГПЭ выявлен у 40 из50 пациенток в I группе, несмотря на то, что у 5 пациенток от проведениягистероскопии до МАЭ прошло не более 14 дней. У 12 пациенток из I группы,которым МАЭ проводилась в экстренном порядке до получения результатовгистологического исследования – полипы эндометрия были выявлены у 5;железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 4; атипическая гиперплазияэндометрия у 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
