Диссертация (1174296), страница 15
Текст из файла (страница 15)
При проведении гистероскопии у этих больных былообнаружено диффузное или локальное утолщение эндометрия, ярко-красногоцвета с расширенными полнокровными сосудами. Этим пациенткам былапроизведена тотальная трансцервикальная гистерорезекция эндометрия.Гистологическоезаключениеподтвердилорецидив ГПЭ(железистаягиперплазия эндометрия). При проведении контрольного УЗИ через 3 месяцау 2 больных после гистерорезекции, М-эхо не превышало 3 мм, былогиперэхогенной аваскулярной структуры, в течение последующих 3-х летнаблюдения у них не было отмечено рецидива АМК. У 2 пациенток, ссохраняющимися АМК, М-эхо было утолщено до 8 мм, в связи с чем им былавыполнена экстирпация матки без придатков на 6 месяце наблюдения, пригистологическом исследованииудаленной маткиобнаружен рецидивжелезистой гиперплазии, очаги аденомиоза в миометрии.По рекомендации онколога 1 пациентке в пременопаузе (45 лет),перенесшей операцию по поводу рака молочной железы с положительнымтестом на мутации генов BRCA 2 была произведена экстирпация матки спридатками через 5 месяцев после МАЭ.
При гистологическом заключении уданной пациентки эндометрий был в стадии пролиферации, без признаковгиперпластического процесса эндометрия, в яичниках функциональныекисты.Через 6-12 месяцев происходила частичная у 32 (54%) из 59 или полная у27 (46%) облитерация полости матки синехиями за счет выраженнойгрануломатозной реакции с последующим фиброзированием полостианалогично синдрому Ашермана. У этих пациенток, особенно при частичномфиброзировании полости матки при 2DУЗИ интерпретации эхограммынеподготовленным специалистом весьма затруднительна и заставляет95ошибочновыставлятьдиагнозлокальногоилидиффузногогиперпластического процесса эндометрия, поскольку М-эхо приобретает вид«четок» с чередованием зон ложного его утолщения и атрофии.
Поэтому,очень важно, чтоб УЗИ проводилось в специализированной клинике, в четкорегламинтируемые сроки, так как только последовательная картина М-эхо укаждой конкретной пациентки может дать ответ на вопрос: это этапформирования синдрома Ашермана или рецидив ГПЭ.На 6 месяце наблюдения 3 пациенткам с атипической гиперплазией ванамнезе из I группы (пременопауза), было решено выполнить гистероскопиюс биопсией эндометрия, для исключения рецидива ГПЭ.
При гистероскопииотмечено укорочение полости у 3-х пациенток на 2 см при зондировании отисходных значений, визуально полость матки выглядела в виде узкого тубусаза счет выраженных синехий по стенкам матки.При гистологическом заключение: рецидива ГПЭ не было выявлено,обнаружена только фиброзированная ткань. У пациенток в периодепостменопаузы в 100% наблюдений к 6 месяцу визуализировалась полнаяоблитерация полости матки за счет формирования обширного фибромышечного рубца субэндометриальной зоны, М-эхо визуализировалось какгиперэхогенная полоска без четких границ с подлежащим миометрием, смножественными гиперэхогенными линейными включениями (синехиями), столщиной М-эхо от 2-3 мм до 4 мм. Контуры полости матки или четко непрослеживались, или выявлялось усиление эхогенности в проекциибазального слоя эндометрия толщиной 1-2 мм.У 7 из 59 (12%) пациенток в пременопаузе отмечалось нарастание объемагематометры на 8 месяце после МАЭ, за счет формирования полнойоблитерациивнутреннегоэхографическиепризнакизеваивизуализировалисьаденомиоза,импроводилосьдостоверныеопорожнениегематометры и выполнялась гистероскопия, РДВ слизистой матки, дляисключения рецидива ГПЭ.
При расширении цервикального канала у всех 7пациенток возникли технические трудности, в связи с облитерацией96цервикальногоканала,проводиласьпоследовательнаярезекциясформировавшихся синехий при помощи петли гистерорезектора Versapoint,при этом из полости матки изливалась темно-коричневое содержимое 20-40мл (лизированная кровь). При проведении зондирования полости маткивыявлено уменьшение ее длины на 2 см от исходной до проведения МАЭ, привыполнении гистероскопии было обнаружено сужениеполости матки,отсутствие визуализации устьев маточных труб, участков пролиферирующегоэндометрия, полость матки была покрыта плотной гладкой тканью, белогоцвета с локальными плотными уплощенными внутриматочными синехиями,для верификации диагноза у всех пациенток была взята биопсия эндометрия.В полученных гистологических заключениях рецидива ГПЭ обнаружено небыло, обнаружены фрагменты грануляционной ткани и участки гиалиноза.В 1 группе (пременопаузе) на 18 месяце исследования было выполнено двелапароскопических экстирпации матки с придатками, по поводу 1 пациенткиперекрутпограничнойпаппилярнойцистаденомы,2-япациенткаформированием тубовариальных образований с двух сторон.В дальнейшем, через 18, 24, 36 месяцев при последующем наблюдении 57пациенток из 1 группы (пременопауза) было отмечено постепенноеуменьшение М-эхо.
Важно отметить, что в пременопаузе у наблюдаемых Мэхо могло сохраняться больше значений 4-6 мм, что не расценивалось намикак рецидив ГПЭ, так как при систематическом наблюдении отсутствовалиданные о его увеличении. По истечению срока наблюдения 3 года у пациентокI группы (57) выявлено: аменорея – 53 (93%), опсоменорея – 4 (7%).У пациенток в постменопаузе (80) при последующем наблюдении 18, 24,36 месяцев выявлено, что толщина М-эхо не изменялась, составляя от 2 до 4мм, без фокусов кровотока, без нарастания его толщины, при этом рецидиваматочных кровотечений не было выявлено за весь период наблюдения.Учитывая, что клинические и ультразвуковые данные указывали наэффективность МАЭ у пациенток в постменопаузе, данной группе не97проводилось повторное выполнение гистероскопии и биопсии эндометрия, атакже взятие аспирационной биопсии в виду атрезии цервикального канала.В работе Л.С. Алиевой, 2017, проведена оценка эффективности МАЭ у 30пациенток, длительность наблюдения составила 1,5 года.
По данным авторачерез 3 месяца после МАЭ, при УЗ исследовании отмечается линейное М-эхов 100% наблюдений, в последующем сохраняется таковым у 70% пациенток,у 23% толщина М-эхо составляет 3-5 мм. Аменорея сохранялась у 70%наблюдений, опсоменорея в 23 %. Рецидив ГПЭ отмечен у 2-х пациенток, и у1 пациентки через 2 года после МАЭ выявлен постаблационный трубныйсиндром, пациентке выполнена экстирпации матки лапароскопическимдоступом. Эффективность МАЭ составила 93%.
По данным зарубежнойлитературы K.G. Cooper et.al., 2011, эффективность МАЭ 77%, 1интраоперационное осложнение - перфорация матки. В работах S.A. Jack et.al., 2005, эффективность МАЭ составила 92,5%, аменорея сохранялась в 55,9%наблюдений. В работе D.E.
Рarkin, 2000, показал на большом количествеобследованных 1400, что частота осложнений составила лишь 1,5%, из них 1(0,07%) ожог кишки.Оценивая, эффективность у пациенток в пременопаузе, было выявлено, чтополный эффект после проведения МАЭ отмечен у 50 (80.6%) из 62 пациентокс АМК, неполный эффект отмечен у 7 больных (11%). Отсутствие эффектабыло у 5 из 62 пациенток (8%). Отсутствие или неполный эффект наблюдалсяу больных с АМК, у которых был выраженный аденомиоз, выраженныйметаболический синдром.Эффективность МАЭ у пациенток в постменопаузе составила 100%.
Всепациентки, вошедшие в исследование, были удовлетворены результатами и непредъявляли жалоб в течение всего периода проспективного наблюдения.Несмотря на высокие показатели аменореи и улучшение качества жизни,некоторые авторы не рекомендуют лечение маточных кровотечений путемаблации эндометрия при гиперплазии эндометрия даже без атипии ни в какомвозрасте, так как теоретически считается, что ни одна технология не может98обеспечить полную и стойкую деструкцию эндометрия. Достаточно большойпроцент менструирующих женщин после аблации эндометрия толькоподтверждают данную теорию, что более актуально при гиперплазииэндометрия у пациенток с повышенным риском озлокачествления (морбидноеожирение, гипертоническая болезнь, СД II типа, СПКЯ). А как известно,постаблационная полость матки (массивные синехии) не позволяет произвестиадекваную диагностику изменений полости матки, что может привести кзапоздалому выявлению злокачественных процессов в функционирующихостровках эндометрия.
В зарубежной литературе (М. Wortman, G.A. Vilos,A.G. Vilos, 2017) описаны случаи постаблационной аденокарциномы, чтосоздает предпосылки для онконастороженности после проведенной МАЭ. Нонеобходимоучесть,чтововсехнаблюденияхданнаяпатологиясопровождалась клиническими проявлениями в виде кровяных выделений изполовых путей и выраженным болевым симптомом, и утолщением М-эхо от10 до 12 мм, с фокусами кровотока.
Я.В. Бохман, 2002, отметил, чтосуществует лишь 1% риска развития аденокарциномы при наблюдении 13,4лет при простой гиперплазии эндометрия без атипии. В нашем исследованиитакое осложнение не было выявлено и было доказано, что МАЭ являетсяметодом выбора при лечении маточных кровотечениях у пациенток в пре- ипостменопаузе, при неэффективности гормональной терапия, а также приналичии противопоказаний к радикальному оперативному вмешательству.Наше исследование показало, что с помощью механической подготовкислизистой полости матки непосредственно до процедуры аблации IIпоколения можно добиться достаточного истончения эндометрия, не прибегаяк предварительной гормональной терапи и без ущерба в достиженииуспешных результатов.
Данный метод также предоставляет возможностьморфологического исследования полученного материала, избегая отдельнойпредварительной процедуры для этой цели.Полученные нами данные эффективности МАЭ корреллируют с даннымиведущих специалистов, по результатам их исследований эффективность99аблации эндометрия при маточных кровотечениях у больных в пременопаузеи постменопаузе соответственно при лазерной аблации составила 80%, 100%,при баллонной термоаблации 70%, 100%, при биполярной гистерорезекции77% (A.M. Sambrook, A. Elders, K.G. Cooper, 2014). Таким образом, МАЭявляется щадящим, бережным методом с минимальным количествомпобочных явлений и осложнений, хорошо переносимым больными, чтоособенно актуально для пациенток отягощенных выраженной сопутствующейпатологией.100ВЫВОДЫ1.
Причинами маточных кровотечений у обследованных больных в периодпременопаузы были: полипы эндометрия у 26 (18%), гиперплазия эндометрияу 26 (18%) атипическая гиперплазия эндометрия у 3 (2.1%), миома матки у 35(24.6%), аденомиоз у 40 (28%), сочетание миомы матки и аденомиоза у (14%).В постменопаузе причиной маточных кровотечений являлись полипыэндометрия у 60 (42%), гиперплазия эндометрия у 8 (5.6%), маточныекровотечения на фоне атрофии эндометрия у 12 (8.5%).2.
Микроволновая аблация эндометрия может быть использована какальтернатива гистерэктомии у пациенток с маточными кровотечениями в преи постменопаузе, или получающих Тамоксифен после мастэктомии по поводуракамолочнойжелезысцельюпрофилактикивозникновенияпролиферативных процессов эндометрия.3. Микроволновая аблация эндометрия может проводиться только послевыполнения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливаниястенок полости матки, с гистологическим исследованием полученныхсоскобов и отсутствием пролиферативного процесса эндометрия с атипией. Сцелью оценки полноценности обработки эндометрия после микроволновойаблацииэндометрия,целесообразноосуществлятьконтрольнуюгистероскопию и ультразвукое исследование на 1 сутки после процедуры дляопределения глубины деструкции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
