Диссертация (1174294), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Этот методкоррекции они рекомендовали пациентам, имеющим сложное строение и дефекты36шеи, в тех случаях, когда платизмопластика или липосакция не дали быположительных и стабильных результатов. Ушивание переднего брюшкадвубрюшной мышцы, по мнению авторов, позволяет укрепить дно полости рта, приэтом подчелюстные железы смещаются вверх. Они также отмечали стабильностьрезультатов.Fogli A.L. (2008) для коррекции шеи разработал методику якорного методаприкрепления платизмы к околоушной фасции. Учитывая, что околоушныйапоневроз не претерпевает каких -либо изменений в процессе старения, тканификсировались непрерывным швом, что позволяло лучше распределить ихнатяжение, при этом не выполнялась широкая отслойка тканей [52]. При этомякорный метод все-таки не является достаточным для сохранения тканей в даннойпозиции.Le Louarn C.
(2015) предложил горизонтальное подшивание платизмы кподъязычной кости для воссоздания шейно-подбородочного угла. Авторобъединил периаурикулярные разрезы с разрезом подбородочной области. В ходеоперации он пальпировал подъязычную кость с одной стороны с целью еговизуализации и подшивания к её хрящу платизмы. Тоже самое он проводил и надругой стороне. Заранее проводилось ультразвуковое исследование, чтобы точноопределить правильное расположение подъязычной кости.Marten T., Elyassnia D. (2018) опубликовали результаты коррекций области шеипутем медиальной платизмопластики и горизонтальной миотомии платизмы,чтобы устранить продольные мышечные полосы у пациентов с выраженнымиполосами платизмы.
Также, они описали метод коротко-рубцового лифтинга шеи,используя разрез подбородочной области без каких-либо пери-аурикулярныхразрезов [99; 100]. Во многих случаях это были пациенты, которым не нужноиссекать кожу, молодые женщины с полной шеей, молодые и среднего возрастамужчины с плохим контуром шеи, пациенты, перенесшие ранее подтяжку лица, нобез выполнения лифтинга шеи.
Авторы отметили, что для отдельной группыпациентов, с изолированной проблемой только в области шеи, эти пациенты могут37быть прооперированы с помощью процедуры коротко-рубцового лифтинга шеи, вкотором не будет удалена кожа.Коррекция подкожных полос, будь то изолированный или в сочетании спластикой лица, получила бесчисленное количество хирургических уточнений втечение последних десятилетий. Они включают в себя изолированные иликомбинированные процедуры на коже, платизме, и на других анатомическихструктурах.В литературе по-прежнему отсутствуют исследования с длительным периодомнаблюдения, чтобы лучше оценить рецидивы и результаты лечения птозированныхполос платизмы.Pelle-Ceravolo M., Angelini M., Silvi E.
(2016) опубликовали результаты 150хирургических коррекций мягких тканей шеи у пациентов. Авторы показали, чтопосле 1 года положительные результаты были получены у 76% пациентов прииспользовании техники отслойки кожи от платизмы, рассечении платизмы погоризонтали на 4-5 см отступя от края нижней челюсти.
Удовлетворительныерезультатами в 100% случаях после 3 месяцев. И только у 52 % пациентов неотмечалось избытка кожи в области шеи. При сроке наблюдения одного года послеоперации не выявлено появление полос платизмы в 55% случаев. Авторы выявили,что два наиболее важных недостатка, связанных со старением шеи (подкожныеполосы и провисание кожи на передней поверхности шеи) представляют наиболеевысокую частоту рецидивов, чем считалось ранее, несмотря на агрессивныеметоды лечения, и результаты лечения не соответствуют инвазивности даннойметодики [118].По мере развития и совершенствования методик, а также по мере накопленияпрактического опыта, пластические хирурги производили попытки найти болееудобные комбинации из имеющихся в арсенале методик, различные техническиемоменты для омоложения шеи. К примеру, на протяжении всего хирургическоговмешательствабольшоезначениепридавалосьрассечению,укреплениюнижнечелюстной связки, иссечению кожи в области шеи, при помощи фигурныхразрезов.
Однако данные методики являются эффективными способами улучшения38контуров шеи лишь при согласии пациентов на образование видимых рубцов напередней поверхности шеи [82; 46; 60].С целью укрепления контуров шеи Hodgkinson D. J. (2018) предложил способвертикального смещения платизмы с помощью нитей, фиксированных в областиугла нижней челюсти, их подвешивание на расстоянии 1.5см кпереди от козелка заповерхностную фасцию над околоушной железой в сочетании с ушиванием полосплатизмы по срединной линии шеи.Barbarino S.C., Morrow D.M., Wu A.Y.
(2013) описали процедуру восстановленияконтуров шеи у 273 пациентов, в течении 2 лет. Суть метода заключалась в разрезе,проходящем вдоль всей границы линии роста волос затылка, переходящий ввертикальный разрез по средней линии задней поверхности шеи, при этомотслаивалась кожа в области шеи, подбородка и до ключиц, затем избытки тканейисекались и рана ушивалась.
По нашему мнению, данный способ коррекцииинволюционной деформации шеи достаточно агрессивный, после которогоостаются длинные видимые грубые, хотя автор отмечал удовлетворительныерезультаты.Несмотря на большое разнообразие вариантов хирургических техник повосстановлению контуров в области нижней трети лица и шеи, в настоящий моментнет подробных указаний какие именно деформации платизмы какими методамиможно эффективно устранить. Кроме того, такие хирургические методы должныприводить к выраженным долговременным эстетическим результатам.1.5.4.2.
Пластика лицаВ 1950-1960-х (Mayer D., Swanker W.) предлагали для подтяжки лица техникуотслойки исключительно только кожи, затем длинные кожные лоскуты ушивалипод натяжением, в результате чего кожа натягивалась и внешний вид пациентаприобретал неестественный вид. По мере развития более четких представлений оповерхностно-апоневротическом слое и анатомии платизмы, началась «новаяэпоха» подтяжки лица. Хирурги стали проводить раздельные манипуляции на39коже, подкожной жировой тканью и поверхностно-мышечно-апоневротическойсистемой и платизмой (SMAS-platysma) [119; 48; 97].С 1980-х годов методы коррекции мягких тканей лица и шеи за счет применениятехники SMAS-platysma стали усовершенствоваться.
Продолжаются споры опреимуществах подтяжки лоскута по сравнению с пликацией, широкой отслойкикожных лоскутов и способа SMAS-platysma по сравнению с методами короткихлоскутов [115].Наряду с применением оперативных вмешательств таких как S- lift, MACS-lift,SMAS- platysma, применяемых для коррекции в области лица, немаловажнымиостаются нерешенные вопросы коррекции мягких тканей подбородочной областии шеи, а именно вялости мягких тканей и избыточное отложение жира в этихобластях, наличие тяжей платизмы. Объектом хирургических вмешательств вобласти шеи обычно являются поверхностные структуры: кожа, подкожнаяклетчатка и подкожная мышца [71; 69].К более качественному скачку в омолаживающей хирургии лица привели болееподробные исследования о роли глубоких тканевых структур в возникновениивозрастных изменений лица и шеи.
Так, постоянно усовершенствовалисьхирургические методы по разным областям лица и шеи, а именно коррекцииатрофии тканей лба, бровей, разработки способа получения дупликатуры фасциислюной железы, резекции передних краев платизмы [141; 119; 116; 147]. Крометого, широкие исследования анатомии в области лица и шеи и клиническаяпрактика помогли пластическим хирургам определить положение и взаимосвязьразличных участков жировой клетчатки в глубоких и поверхностных слоях тканейлица и шеи, детализировать строение сосудистой системы, моторной и сенсорнойиннервации, выделить удерживающие связки лица, фиксирующие кожу к SMAS ик кости [106; 113; 87].Со временем достигнутые положительные результаты при проведениипластических операций в области лица и шеи, подтолкнули многих практикующиххирургов изменить свое отношение к размерам диссекции и длине разрезов.
Нарядус расширением и усложнением выполняемых оперативных вмешательств40существует альтернатива ¾ максимальное упрощение, минимизирующее рискразвития осложнений и обеспечивающее безопасность пациента [26; 53].Современный период ознаменовался большим количеством исследований,результаты которых часто меняют подходы ко многим оперативным методам,приводят к сочетанию различных вмешательств [123; 135; 56; 65].Narasimhan K., Stuzin J.M., Rohrich R.J. (2013) выделили пять шагов,обеспечивающих коррекцию шейно-подбородочного угла и шеи.
Основныепринципы подхода авторов превратились в последовательности, которыевключают в себя отслойку кожи в области шеи и щек, подбородочной доступ к шеес возможным удалением жира, срединная пликация платизмы с выделением мышц,подвешивание платизмы в латеральном направлении, точное освобождениенижнечелюстной связки, при необходимости, перераспределение поверхностноймышечно-апоневротической системы SMAS-пликацией или SMAS-эктомией.Авторыпришликвыводу,чтособлюдениеэтихфакторовпомогаетоптимизировать результаты в создании идеального контура шеи [110].В течение многих лет идея лазерной шлифовки кожи одновременно схирургическим лифтингом оставалась спорной.
Так, хирурги Caplin D.A., PerlynC.A. (2009) начали комбинировать методы хирургические и физиотерапевтическиес успешными и безопасными результатами [27]. Итальянские хирурги провелисерию операций с целью демонстрации безопасности выполнения подтяжки лицаи шеи с одновременным лазерным омоложением кожи, доказав, что у пациентов небыло отмечено случаев гипопигментации, инфекции или некроза кожи [28; 30].По мере развития и совершенствования методик, а также по мере накопленияпрактического опыта некоторые хирурги настаивают и разрабатывают болеерадикальные методы, путем изменения анатомии данного региона, изменениипланирования хирургических подходов и таким образом, и такой техникой,которые будут отвечать ожиданиям и требованиям пациентов. Так, пластическийхирург Bravo F.G.
(2018) утверждает, что лучше всего хорошие и долговременные41результаты достигаются за счет прямого восстановления глубоких структур шеи,предпочитая провести субтотальную резекцию околоушных слюнных желез,подчелюстных слюнных желез, переднего брюшка двубрюшной мышцы,подбородочно-подъязычной мыщцы, липэктомию подподбородочной области,резекцию углов нижней челюсти, частичной резекции тела подъязычной кости.Таким образом, хирургические методики коррекций более радикальны,относительно долговременны, применимы при любой степени инволюционныхизменений. Но все они имеют очень значимые минусы ¾ следы от хирургическоговмешательства, видимые послеоперационные рубцы, травматичность методов инаркоз, и, следовательно, большая вероятность интра- и послеоперационныхосложнений, и большие сроки реабилитации по сравнению с малоинвазивнымиметодиками.1.6.
Заключение по обзору литературыАнализ доступных источников литературы показал, что 1) нет клиническойклассификации, которая может служить основой алгоритма для практикующегопластическогохирургапомалоинвазивнойхирургическойкоррекцииинволютивных изменений нижней трети лица и шеи, 2) практически отсутствуютисследования,цельюкоторыхявляетсяпредоперационнаяобъективнаядиагностика инволютивных изменений этой анатомической области (степеньучастия кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц), что необходимо для выбораоптимальных малоинвазивных методик и повышения качества хирургическоговмешательства, 3) нет четких показаний и противопоказаний к проведениюмалоинвазивныхи(или)открытыхоперативныхспособовхирургическойкоррекции атрофии тканей в области нижней трети лица и шеи в зависимости отклинической ситуации.42Все вышеизложенное стало основой для выполнения нашего диссертационногоисследования.43ГЛАВА II.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинических наблюденийВ основу данной работы положен опыт лечения 206 пациентов с возрастнымиинволютивными изменениями нижней трети лица и шеи за период с 2016 по 2019гг. в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видовмедицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, клиниках«Моситалмед-здоровье»вмешательстваипроводилиськлиникепятьюдоктораА.А.Пенаева.пластическимихирургамиОперативныесопытомклинической работы более 5 лет.Все пациенты предъявляли жалобы на наличие возрастных изменений нижнейтрети лица и шеи в виде избытков и опущения тканей различной степени,появления «брылей», «второго подбородка» и т.п., что вызывало выраженныйэстетический дефект и ограничивало социальную жизнь пациентов.Большинство из 206 пациентов – 145 (70,4%) - ранее перенесли неоднократныекосметологические вмешательства с целью контурной коррекции нижней третилица и шеи, включая инъекционные и аппаратные методики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
