Диссертация (1174294), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Эти плоскости должны быть тщательно оценены впредоперационном периоде и рассмотрены в соответствии с каждым клиническимслучаем [103; 72; 73].Jacono A.A., Malone M.H. (2016, 2017) провели анатомическое исследование дляколичественного определения анатомических размеров шейных фиксирующихсвязок. По мнению авторов, понимание анатомических размеров шейных связокпоможет определить степень манипуляций с платизмой во время ритидэктомии илиманипуляциях в области шеи [77; 78].Понимание их размеров (ширины) имеет клиническое значение для методовманипулирования на платизме.Средняя ширина шейных удерживающих связок в области шеи составила 15,3мм (диапазон 8-23 мм).
В области нижней границы нижней челюсти имелисреднюю ширину 17,1 мм (диапазон 13-23 мм). На уровне щитовидной железыимели среднюю ширину 16,1 мм (диапазон 12-20 мм). На уровне перстневидногохряща имели среднюю ширину 12,6 мм (диапазон 8-19 мм).Определениеанатомических размеров шейных фиксирующих связок и их отношение кподкожной мышце важны для того, чтобы лучше понять цервикальную систему15удерживающих связок и как они ограничивают движение платизмы во времяхирургического вмешательства.Labbe D. et al. (2013, 2017), Hodgkinson D.J.
(2018) отметили, что платизма ведетсебя как дигастральная мышца, которая опускает кожу выше первой складки шеив сторону подъязычной кости (и/или концентрирует кожу между нижней челюстьюи складкой) и поднимает кожу ниже складки. После анатомического исследованияуказали на наличие связки, создающей и поддерживающей шейно-подбородочныйугол, неизменно связанный с первой складкой кожи шеи, которая идет от телаподъязычной кости и врастает в платизму. Авторы продолжили препаровку тканейшеи от медиальной до её латеральной стороны и выявили непрерывностьподвешивающей связки в обе стороны, исходящей от малого рога подъязычнойкости.
Исследования были проведены на 12 вскрытиях (с двух сторон у 6 трупов).Наряду с платизмой было найдено наличие анатомической структуры в областишеи – связки, образующейся из второй жаберной дуги, играющую ключевую рольв фиксации подкожной мышцы и кожи шейно-подбородочного угла к болееглубоким структурам и участвующей в формировании анатомических изменений впроцессе старения [88; 90; 91; 70].Одним из немаловажных факторов деформаций в области нижней трети лица ишеи является нарушение жирового обмена и избыточное накопление липидов вкоже, структурные изменения в подкожно-жировой клетчатке – липодистрофия.Увеличение объёма жировой ткани в области шеи является одним из ключевыхмоментов, приводящей к развитию эстетических недостатков, а именно, кувеличению объема области подбородка и шеи.
После серии проведенныханатомических исследований Raveendran S.S., Anthony D.J., Ion L. (2012)установили распределение жира в области шеи и подбородка и влияниеподчелюстных желез на объем мягких тканей в подбородочной области [120].Авторы пришли к выводу, что полнота в подчелюстном треугольнике являетсямногофакторной по происхождению и не всегда обусловлена истиннымопущением подчелюстных желез.Кроме того, Larson J.D.
et al. (2014) обнаружили (после исследования 10 трупов),16что большинство жировой ткани находится над платизмой. Почти половина жира,от общего его содержания в области шеи обнаружена в поверхностном слое.Авторы также отметили, что все анатомические структуры в ней неидентифицируются до тех пор, пока излишки её не будут удалены [93].Таким образом, проведенные анатомические исследования дают достаточночеткие представления об анатомических структурах, определяющих возрастнуюинволюцию тканей нижней трети лица и шеи.1.3.Классификация возрастных изменений в области нижней третилица и шеиНачиная с 1970 годов XX столетия, начали развиваться и разрабатыватьсяподходы к коррекции возрастных изменениях в области лица и шеи с цельювосстановления их контуров, учитывая пропорции в этих областях [19].В настоящее время существует множество классификаций оценки исистематизации инволюционных изменений кожи лица и шеи.Так, Ellenbogen R., Karlin V.
(1980) установили 5 визуальных критериев для шеипо отношению к близлежащим органам:1. четкая линия от подбородка до угла нижней челюсти.2. подподъязычная депрессия.3. видимый щитовидный хрящ.4. видимая передняя граница кивательной мышцы, отчетливая на всем своем путиот сосцевидного отростка до грудины.5. шейно-подбородочный угол от 1050 до 1200 [47].Dedo D.D. (1980) разработал классификацию, позволяющую определитьанатомическую причину деформации в области шеи.
Он показал, что ещё напредоперационном этапе хирургу необходимо выполнить следующие 6 пунктов,прежде чем приступить к выполнению хирургического вмешательства по егометодике.А именно:171.при минимальной деформации и отсутствии избытков подкожного жиранеобходимо определить шейно-подбородочный угол и тонус кожи,2.при начальных проявлениях провисания кожи, отсутствии избытковподкожного жира и отсутствии провисания платизмы,3.определить вид липодистрофии - врожденная или приобретенная,4.провести визуализацию полос платизмы в покое и в динамике,5.определить вид микрогнатии: врожденная или приобретенная,6.определить расположение подъязычной кости [44].После этих исследований хирург может тщательно спланировать ход выполненияоперативного вмешательства.Rohrich R.J.
et al. (2006), анализируя результаты оперативных методикомоложения шеи, создали упрощенный анатомический подход к наиболеераспространенным деформациям шеи, встречающихся у пациентов, на основаниипредоперационной оценки. Авторы предложили симптомы деформаций разделитьна 4 категории:1.нормальный тонус кожи и наличие липодистрофии,2.слегка сниженный тонус кожи со срединными полосами платизмы или безних,3.умеренно сниженный тонус кожи с широкими полосами платизмы или безних,4.умеренно сниженный тонус кожи и значительная липодистрофия [125].Таким образом, согласно представленным выше классификациям, пониманиеанатомическихосновдеформациидолжнопозволитьхирургувыбратьсоответствующий метод лечения, достигнуть стабильных и надежных результатов.Несомненную значимость приобретает классификация Baker D.C.
(2008),основанная на клинических наблюдениях возрастных изменений в области шеи.Им было предложено 4 степени изменений:1. незначительное снижение эластичности кожи шеи, слабовыраженный второйподбородок, контур нижней челюсти не изменен,2. умеренное снижение эластичности кожи шеи, нечеткий контур нижней челюсти,18начальные признаки формирования второго подбородка,3.
умеренное снижение эластичности кожи шеи, выраженные изменения контуранижней челюсти, снижение тонуса платизмы,4. дряблая, атоничная кожа шеи с глубокими круговыми морщинами,значительными изменениями контура нижней челюсти, наличие второгоподбородка, выраженных тяжей платизмы [22].В 2013 году Geister T.L. с соавт., разработали градуированную шкалуобъективной количественной оценки возрастных изменений, основанной надинамической оценке состояния шеи в предоперационном периоде, которая имеетрешающее значение для надлежащей клинической оценки групп и результатовлечения. Это связано с тем, что полосы платизмы наиболее заметны во время речии мимики и часто не могут определяться в покое.
Новая динамическая шкаласоздана на основе компьютерных изображений, диапазон которой оценивается по4-х балльной системе от 0 до 4 (0 - нет соответствующей выраженности полос и до4 - при очень сильной выраженности полос платизмы). Также авторами былапредложена компьютерная программа на основе фото-документирования [55].Представленные выше классификации, тем не менее, не дают практикующимхирургам клинического ориентира при выборе конкретных методик коррекции взависимости от степени выраженности возрастных изменений мягких тканей вобласти нижней трети лица и шеи.Более практичной и применимой в клинической практике хирурга оказаласьсистема оценки инволюционных изменений - КЖМП, разработанная академикомАдамяном А.А.
(1999), основанная на детальном анализе исходного состояниякожилицаишеи.Системаоценкиотражаетстепеньвыраженностиинволюционного процесса и базируется на клинико-топографо- анатомическихэлементах тканей лица и шеи.Система оценки инволюционных изменений ˗ КЖМП - это аббревиатура, где:«К» - отражает тип кожи,«Ж» - степень выраженности подкожно-жировой клетчатки,«М» - степень выраженности морщин,19«П» - степень выраженности птоза кожи лица.Показатель «К» (тип кожи) в свою очередь имеет 3 градации - от 1 до 3,К1 -нормальный тип кожиК2 -сухой тип кожиК3- жирный тип кожиПо показателю «Ж», отражающему степень выраженности подкожно-жировойклетчатки (проверяют при помощи щипкового теста - толщина складки,захватываемая между большим и указательным пальцем руки), различают 4градации:Ж0 - в складку захватывается только кожа, толщина до 0.5 см;Ж1 - толщина кожно-жировой складки от 0.5 до 1.5 см;Ж2 - толщина кожно-жировой складки от 1.5 до 2.5 см;Ж3 - толщина кожно-жировой складки более 2.5 см.По показателю «М», отражающему степень выраженности морщин (определяетсявизуально), различают 4 градации:М0 - единичные поверхностные морщины в пределах эпидермиса, имеющиенаправленный характер, соответствующий мимическим складкам и эластичнымлиниям кожи, проявляющиеся только при мимическом напряжении;М1 - групповые поверхностные морщины, в пределах эпидермиса и собственнокожи, имеющие направленный характер, соответствующие мимике и эластичнымлиниям кожи, частично сглаживающиеся при отсутствии мимического напряжениякожи;М2 - единичные или множественные групповые морщины с единичнымизаломами кожи, охватывающими эпидермис и частично дерму, имеющиенаправленный характер, соответствующие мимике и эластичным линиям кожи, несглаживающиеся при спокойном выражении лица;20М3 - единичные или множественные морщины, распространяющиеся на всютолщу кожи, имеющие вид глубоких борозд, хаотичную направленность,сохраняющиеся постоянно.Показатель «П» (птоз кожи) (определяется визуально или при помощиспециальной линейки) имеет 4 градации:П0 - кожа связана с подлежащими тканями, без признаков отвисания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
