Диссертация (1174292), страница 14
Текст из файла (страница 14)
По шкале CSSв 100 баллов, по шкале QDS в 0 баллов. Удалять металлоконструкцию пациенткане захотела.В III группе возникло одно осложнение, часто описываемое примногофрагментарных переломах ПОПК. В случае 4-фрагментарного перелома упациента 42 лет через год после операции мы наблюдали рентгенологическуюкартину асептического некроза головки плечевой кости.104абвгРисунок 110 – Фотографии пациентки К. через 1 год после операцииКлинический пример. Пациент П.
42 года, 03.07.2017 получил 4фрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости в результатепадения на правую руку во время ДТП (Рисунок 111–112).абРисунок 111 – Рентгенограммах пациента П. до операцииПосле предоперационной подготовки выполнена полуоткрытая репозицияпод контролем ЭОП и остеосинтез PHN III поколения по предложенной методике(Рисунок113).Дополнительнофиксировалипромежуточныйфрагментмедиального кортикала с целью создания опоры для головки плечевой кости.Имеющийся вертикальный раскол диафиза фиксировали серкляжной проволокой.С третьего дня после операции после купирования острого болевого синдрома спациентом начат курс реабилитации в объеме пассивной разработки движений вправом плечевом суставе.
Фиксация правой верхней конечности на косыночнойповязке проводилась в течение 4 недель. После выполнения рентгенограмм через 4недели с момента операции разрешена активная разработка движений.105абвРисунок 112 – Компьютерная томография с 3D-реконструкцией. Определяетсяоскольчатый перелом ПОПК с импрессией головки и переходом линии переломана диафиз (4-фрагментарный перелом)абРисунок 113 – Рентгенограммах пациента П.
после операцииабРисунок 114 – Рентгенограммы пациента П. через 6 месяцев после операции106На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев с момента операцииположение отломков и фиксаторов правильное, признаков асептического некрозаголовки плечевой кости не определяется (Рисунок 114). Достигнутая функцияправой верхней конечности (Рисунок 115) полностью устраивала пациента идальнейшие занятия ЛФК для разработки движений в плечевом суставе онпрекратил.абвгРисунок 115 – Фотографии пациента П. через 6 месяцев после операцииабРисунок 116 – Рентгенограммы пациента П.
через 1 год после операцииНа рентгенограммах через 1 год после операции (Рисунок 116) определяетсяколлапс суставной поверхности головки плечевой кости за счет асептическогонекроза. Функция правой верхней конечности практически на том же уровне, что ипосле 6 месяцев после операции (Рисунок 117). Произведено удаление штифта107(Рисунок 118). Функция пациента устраивала, жалоб на боли не предъявлял.
Отпредложенного оперативного лечения в объеме эндопротезирования правогоплечевого сустава пациент отказался.абвРисунок 117 – Фотографии пациента П. через 1 год после операцииРисунок 118 – Рентгенограмма пациента П. после удаления металлофиксаторовДанное осложнение мы связываем с характером перелома, механизмомтравмы (ДТП) и временем от момента травмы до операции – 11 суток (травмаполучена за пределами Российской Федерации).
Однако по шкале Constant ShoulderScore (CSS) оценка 78, по шкале The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score(QDS) – 15,9, что расценено как удовлетворительный результат.1085.4. Сравнительная характеристика результатов леченияпациентов в I, II и III группахПри сравнении результатов лечения первой и второй группы по CSS значениеt-критерия Стьюдента равно 7.67. Различия статистически значимы (p = 0,00).
Присравнении результатов лечения первой и второй группы по QDS значение tкритерия Стьюдента равно 7.31. Различия статистически значимы (p = 0,00).При сравнении результатов лечения второй и третьей группы по CSSзначение t-критерия Стьюдента равно 0,34. Различия статистически не значимы(p = 0,73).
При сравнении результатов лечения второй и третьей группы по QDSзначение t-критерия Стьюдента равно 0,17. Различия статистически не значимы(p = 0,86).Обращает на себя внимание разница в полученных результатах между двумяшкалами. Шкала CSS на 65% состоит из объективных показателей, тогда как QDSполностью основана на субъективной оценке пациентом своих ощущений. В итогебольшее количество отличных и хороших оценок получено по шкале QDS.
Впервой группе по шкале CSS получили отличные и хорошие оценки у 26 пациентов,по QDS – у 29; во второй группе по CSS – 33, по QDS – 35; в третьей группе по CSS– 25, по QDS – 26.В первой группе пациентов не применялся остеосинтез штифтами при 3- и 4фрагментарных переломах. Поэтому сравнить результаты между группами взависимостиотхарактерапереломаневозможно.Впервойгруппепроанализированы результаты лечения в зависимости от типа фиксатора. Немноголучшие показатели у штифтов PHN II поколения по шкале CSS – 77±8,6 посравнению с PHN I поколения – 72,1±17,4 и UHN – 74,7±17,1, что свидетельствуето более надежной фиксации при использовании более современного импланта.Однако следует отметить, что количество использованных фиксаторов в групперазное: PHN II поколения применялся в 24 случаях, PHN I поколения – в 13 случаях,UHN – в 8 случаях.
Учитывая достаточно схожие показатели результатов у разныхтипов фиксаторов и различное количество пациентов в подгруппах, можно109предположить, что результаты в большей степени зависят от техники операции,чем от типа фиксатора.Стоит отметить, что I группу составили пациенты только с 2-фрагментарнымтипом перелома, который является наиболее благоприятным для лечения. Однакорезультаты лечения II группы оказались значительно лучше, хотя в данной группебыли пациенты с более сложными 3- и 4-фрагментарными переломами.
Этот фактсвидетельствует о необходимости выполнения дополнительной мягкотканнойстабилизации бугорков плечевой кости в совокупности с использованием штифтас угловой стабильностью блокирующих винтов для достижения наилучшихрезультатов лечения.Ни один из используемых типов фиксаторов из штифтов II и III поколения нестал приоритетным для дальнейшего использования по итогам сравнениярезультатов лечения пациентов во II и III группах. Оба типа имплантов могутиспользоваться совместно с предложенными способами остеосинтеза, приводя квосстановлению функции плечевого сустава.В Таблице 12 приведены результаты лечения пациентов второй и третьейгруппы в зависимости от типа перелома.Таблица 12 – результаты лечения пациентов II и III группТип переломаРезультат лечения, баллы (M±σ)Группа IIГруппа III2-фрагментарный98,3±295±4,83-фрагментарный93,8±5,694,5±5,74-фрагментарный80±280±2Лучшие результаты получены у пациентов с 2-фрагментарными переломами.Суммируя хорошие и отличные результаты лечения по CSS во II и III группахможно сказать, что они достигнуты в 95% случаев.
В первой же группе хорошие иотличные результаты по CSS получены только у 57,8%. Предложенный способинтрамедуллярного остеосинтеза с дополнительной мягкотканной стабилизациейбугорков позволил получить 95% хороших и отличных результатов по сравнениюс 57,8% хороших и отличных результатов у пациентов, у которых использована110стандартная закрытая методика интрамедуллярного остеосинтеза.
Значение tкритерия Стьюдента равно 4,76. Различия статистически значимы (p = 0.00).Предложенный способ интрамедуллярного остеосинтеза с дополнительноймягкотканной стабилизацией бугорков позволил снизить количество осложненийдо 1,6% в основных группах (группа II и III группы) по сравнению 51,1% вконтрольной группе (группа I). Значение t-критерия Стьюдента равно 6,5. Различиястатистически значимы (p = 0,00).5.5. Обсуждение результатов диссертационного исследованияИнтрамедуллярная фиксация штифтом с блокированием винтов являетсядостаточно рациональным видом остеосинтеза, поскольку она обеспечиваетнесколько теоретических преимуществ по сравнению с фиксацией пластиной [12;24].
П. Г. Коган с соавт. [17] в 2013 году считали одним из наиболее перспективныхметодов лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой костизакрытыйинтрамедуллярныйостеосинтезпроксимальнымиблокируемымистержнями. «Революцией в интрамедуллярном остеосинтезе ПОПК» названо В. Ю.Мурылевымссоавторами[28]появлениеблокируемогоштифтадляпроксимального отдела плечевой кости. Однако авторы считали, что репозициядолжна выполняться закрыто под рентгеновским контролем без открытоговосстановления анатомии.Получив значительно лучшие результаты лечения у пациентов второйгруппы, мы перестали использовать пластины для остеосинтеза ПОПК на базенашего отделения с 2016 года. По нашему мнению, интрамедуллярный остеосинтезпревосходит по целому ряду параметров накостный остеосинтез в даннойлокализации переломов.В 2002 году С.
Cuny с соавторами [65] сообщили об использовании штифтаTelegraph для проксимальных переломов плечевой кости. В отличие отпредыдущих конструкций и методов, этот был прямой, и авторы рекомендовалипереднелатеральный доступ через медиальную и хорошо васкуляризированнуючасть ротаторной манжеты. Также они сообщили о результатах первых 64 штифтов,111установленых в течение первого года.
Исходы были благоприятными, в том числеи с 3- и 4-фрагментарными переломами.Логичным развитием методики стало внедрение в практику отделенияпрямых штифтов III поколения совместно с мягкотканной стабилизацией бугорков,помимо штифтов II поколения. Результаты лечения пациентов в III группе, гдеиспользовались штифты III поколения закономерно продемонстрировали среднююоценку по шкале CSS в 93,7±6,5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
