Диссертация (1174292), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Левый плечевой сустав81абРисунок 72 – Этап введения штифта и репозиция с помощью ниток (а), ЭОПконтроль его положения (б). Левый плечевой суставабРисунок 73 – Этап введения блокирующих винтов и ЭОП контроль впереднезадней (а) и боковой (б) проекциях. Левый плечевой суставРисунок 74 – Этап фиксации нитей на шляпках винтов (интраоперационный вид).Левый плечевой сустав82Рисунок 75 – Схематическое изображение фиксации нитей на шляпках винтов(правый плечевой сустав)Рисунок 76 – Этап ушивания послеоперационной раны4.2. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевойкости без тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головкидвуглавой мышцы плечаПатент на изобретение Российской Федерации «Способ остеосинтеза припереломе проксимального отдела плечевой кости» № 2673115 был представленполуоткрытыминтрамедуллярнымостеосинтезомпереломовПОПК,гдерепозиция отломков выполнялась путем тракции за нити-держалки и достигаласьбез тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.83Производили переднелатеральный доступ между передним и среднимпучками дельтовидной мышцы.
Выполняли линейный разрез 5–6 см отпереднелатеральногоуглаакромионапараллельнонаправлениюволокондельтовидной мышцы, не доходя до проекции подмышечного нерва. Послеразведения дельтовидной мышцы визуализировали область межбугорковойборозды. Затем осуществляли прошивание двумя стежками сухожилий надостной,подостной мышц на расстоянии 1–1,5 см от места прикрепления к большому бугоркуплечевой кости и подлопаточной мышц на расстоянии 1–1,5 см от местаприкрепления к малому бугорку плечевой кости.
При помощи тракции за данныенити манипулировали отломками и осуществляли их репозицию под контролемЭОП.Первоначальновыполнялитракциювлатеральномидистальномнаправлениях за сухожилия надостной и подостной мышц для репозиции большогобугорка. Ротация головки по оси плечевой кости корректируется тракцией вдорсальном направлении за сухожилие подлопаточной мышцы.
На данном этапеоценивали репозицию отломков, выполняя рентгенограммы в двух проекциях наЭОП.Следующим этапом после достижения репозиции являлось формированиеправильной точки ввода штифта. Сохраняя тягу за нити и ротируя головкуплечевой кости (в зависимости от варусного или вальгусного смещения) в нужномнаправлении, выполняли разрез длиной 1–1,5 см продольно волокнам сухожилиянадостной мышцы.
Через данный разрез в наиболее проксимальной точке головкиплечевой кости (в верхушке плечевой кости) шилом формировали входноеотверстие для штифта.Далее под контролем ЭОП производили фиксацию большого и малогобугорков проксимальными блокирующими винтами и фиксацию штифта в диафизедистальнымблокирующимвинтом.Кшляпкампроксимальныхвинтовфиксировали с натяжением проведенные через сухожилия нити. При этом квинтам, расположенным в области большого бугорка плечевой кости, фиксировалинити, проведенные через сухожилия надостной и подостной мышц. К винту,проведенному через малый бугорок плечевой кости, фиксировали нити,84проведенные через сухожилие подлопаточной мышцы.
Фиксацию концов каждойнити производили после ее восьмиобразного перекреста. Далее производилипослойное ушивание раны и накладывали швы на кожу. Оперированная конечностьфиксировалась на поддерживающей повязке в течение 3–4 недель, пассивнаяразработка в плечевом суставе начиналась под контролем врача ЛФК со 2 дня послеоперации.Рисунок 77 – Этап выполнения переднелатерального доступаРисунок 78 – Схематичное изображение этапа прошивания сухожилийвращательной манжеты нитями-держалками (правый плечевой сустав, вид слатеральной стороны)85Рисунок 79 – Этап формирования шилом точки введения штифтаРисунок 80 – Этап введения штифтаРисунок 81 – Этап рассверливания каналов для блокирующих винтов(вид сверху)86Рисунок 82 – Этап введения блокирующих винтов с сохранение тягиза нити-держалки (вид с латеральной стороны)абРисунок 83 – ЭОП контроль в переднезадней (а) и боковой (б) проекцияхпосле введения блокирующих винтовРисунок 84 – Этап фиксации нитей на шляпках винтов874.3.
РезюмеСпрактическойточкизрениямалоинвазивныйинтрамедуллярныйостеосинтез штифтом и полуоткрытая репозиция органично дополняют друг друга.При совместном использовании присутствует возможность выполнить операцию сминимальной травматичностью тканей, в тоже время, добившись анатомичноговосстановления проксимального отдела плечевой кости через разрез длиной всего5–6 см.Мы пришли к выводу, что методика позволяет сократить травматичность идлительность операции остеосинтеза перелома ПОПК за счет уменьшенияколичества используемого хирургического инструментария; повысить точностьрепозиции за счет полуоткрытого хирургического доступа и фиксации ключевыхотломков проксимального отдела плечевой кости; манипулирование нитямипозволяет с минимальной травматичностью и высокой точностью репонироватьбольшой и малый бугорки плечевой кости, устранить подвывих, визуализироватьи сформировать правильную точку входа интрамедуллярного штифта; тенотомиясухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча облегчает выполнениерепозиции и препятствует возможному вторичному смещению отломков послеостеосинтеза;дополнительнаявращательнойманжетынамягкотканнаяшляпкахвинтовстабилизацияувеличиваетсухожилийстабильностьостеосинтеза, нейтрализует силы мышц ротаторов и препятствует возможномувторичному смещению отломков после остеосинтеза; мягкотканная репозицияперелома за счет нитей, а не металлических приспособлений позволяет сохранитькостную массу и кровоснабжение головки плечевой кости, предотвратитьповреждение суставной поверхности лопатки или сосудисто-нервных структур привозможной перфорации отломков спицами.Оба предложенных способа остеосинтеза представлены в виде алгоритмаинтраоперационных действий при репозиции переломов ПОПК для упрощенногоиспользования.88Рисунок 85 – Алгоритм интраоперационных действий при репозиции переломовПОПКНа наш взгляд методика выглядела перспективной для дальнейшегоклиническогоприменения.Интрамедуллярныйостеосинтезпродолжаетстремительно развиваться, совершенствуются импланты и оперативные техники.Оба предложенных способа основаны на использовании проксимальных штифтовII поколения, которые уже хорошо себя зарекомендовали.
Появление штифтов IIIпоколения навела нас на мысль о применении методики дополнительноймягкотканной стабилизации бугорков совместно с новым видом имплантов.Универсальность методики позволила адаптировать оба способа остеосинтеза кштифтам III поколения и использовать их в клинической практике для полученияположительных результатов лечения пациентов с переломами ПОПК.89Глава 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХРезультаты лечения проанализированы через 1 год после операции. Дляоценки результатов использовали шкалу Constant Shoulder Score (CSS), какобъективную (чем выше оценка, тем лучше функциональный результат) и QuickDash Score – QDS, как субъективную (чем меньше балл, тем лучшефункциональный результат).
Результаты по CSS оценили, как отличные при более90 баллах (максимально 100 баллов), 90–80 баллов – хорошие, 79–70 –удовлетворительные, менее 70 баллов – неудовлетворительные. По шкале QDS приоценке от 0 до 14 – отличная функция, 15–29 баллов – хорошая, 30–59 баллов –удовлетворительная функция, более 60 баллов – неудовлетворительная функция.5.1.
Результаты лечения пациентов в I группеНа основании главы 3 у пациентов I группы выявлено развитие осложненийу 23 из 45 пациентов (51,1%). Такое количество осложнений не позволилонадеяться на большое число хороших и отличных функциональных результатовлечения, которых суммарно получено только 57,8% (26 пациентов) по шкале CSS.Группу составили пациенты только с 2-фрагментарным типом перелома, которыйявляется наиболее благоприятным для лечения. Однако результаты леченияоказались неутешительными.
Неудовлетворительные результаты по шкале CSSсоставили 20% (9 пациентов).Результаты, полученные при оценке функции в первой группе приведены вТаблице 9.Большее количество отличных и хороших показателей по шкале QDS присравнении со шкалой CSS, вероятнее всего связано с тем, что в шкале QDS нетобъективныхпоказателей,выраженныхвцифрах.Приоценкесвоеговосстановления после травмы пациенты в большей степени ориентируются на своибытовые показатели, а не на реальные углы объема движений. Оцениваемые намипоказатели не коррелируют с ожиданием пациентов.90Таблица 9 – Распределение результатов в первой группеРезультатыCSSКол-воКол-во балловпациентов (%)M±σ (m)QDSКол-вопациентов (%)Кол-во балловM±σ (m)Отлично4 (8,9%)92 (0)16 (35,6%)9,7±3,0 (0,8)Хорошо22 (48,9%)82,8±0,9 (0,2)13 (28,9%)15,9 (0)Удовлетворительно10 (22,2%)72,4±3,7 (1,2)14 (31,1%)36,0±3,2 (0,9)9 (20%)52,5±10,7 (3,8)2 (4,4%)72,7±6,4 (6,4)45 (100%)75,2±13,5 (2,0)45 (100%)22,5±15,7 (2,3)НеудовлетворительноИтого:Рисунок 86 – Соотношение результатов лечения по шкалеCSS и QDS в первой группеСуммарное количество отличных и хороших результатов по шкале QDSполучили у большего числа пациентов – 29 (64,4%), по сравнению со шкалойCSS – 26 (57,8%).
Количество удовлетворительных и неудовлетворительныхрезультатов по шкале QDS меньше – 16 (35,5%), по сравнению со шкалой CSS –19 (42,2%).5.2. Результаты лечения пациентов по предложенной методике сприменением штифтов II поколения (II группа)Данная группа пациентов сформирована для определения эффективностипредложенных способов остеосинтеза с применением штифтов II поколения. В91группе применялась методика полуоткрытой репозиции под контролем ЭОП,перелом фиксировался штифтом II поколения, имеющим проксимальный изгиб ихарактеризующийся угловой стабильностью винтов. Дополнительная стабильностьфиксации обеспечивалась за счет использования мягкотканой стабилизациибугорков.Для улучшения результатов лечения требовалось предотвратить развитиеосложнений, полученных в I группе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
