Диссертация (1174292), страница 10
Текст из файла (страница 10)
8пациентов были в возрасте от 45 до 59 лет, старше 60 лет – 10 пациентов. Полпациентов – 20 женщин, 4 мужчин.В данной подгруппе в послеоперационном периоде у 4 (8,9%) пациентовотмечалосьвысокоеположениепроксимальногоконцаштифта,чтоспособствовало развитию импиджмент-синдрома. Нестабильность штифта впроксимальном фрагменте привела к вторичному варусному смещению головкиплечевой кости и консолидации перелома в данном положении (4 случая, 8,9%). У2 (4,4%) пациентов развился стойкий болевой синдром и контрактура плечевогосустава из-за повреждения места прикрепления сухожилия надостной мышцы вовремя введения штифта через латеральную точку ввода.Клинический пример.
Пациентка М., 36 лет, 05.12.2012 получила переломпроксимального отдела плечевой кости в результате падения на правую руку(Рисунок 56а). После предоперационной подготовки выполнена закрытаярепозиция под контролем ЭОП и остеосинтез PHN II поколения (Рисунок 56б). Наконтрольных рентгенограммах после операции определяется высокое положениепроксимального конца штифта. Ошибку можно объяснить некорректнымположением дуги ЭОП во время операции. Рентгеновский луч проходит под болееострым углом, что не позволило определить выстояние конца штифта над67головкой. Небольшой разрез и закрытая репозиция не позволили выполнитьпальпаторный контроль положения штифта.Во время разработки движений после операции угол отведения правойверхней конечности составил 900, сгибание 1200. При попытке увеличения объемадвижений появлялась боль и ощущение блокады в плечевом суставе.
Результатчерез 1 год после операции (Рисунок 57) оценен по шкале CSS в 70 баллов, пошкале QDS в 34,1 балл. Пациентке было выполнено удаление металлоконструкции(Рисунок 58). Функция плечевого сустава полностью восстановилась.абРисунок 56 – Рентгенограммы пациентки М. до и после операцииабРисунок 57 – Рентгенограммы пациентки М. через 1 год после операции68Рисунок 58 – Рентгенограмма пациентки М.
после удаления металлоконструкции3.3. Третья подгруппа. Остеосинтез штифтами UHN8 (20%) пациентов прооперированы штифтами UHN. Средний возрастпациентов в подгруппе составил 57,1 лет (от 32 до 79 лет). 1 пациент был в возрастеот 45 до 59 лет был. Старше 60 лет – 5 пациентов. Пол пациентов – 6 женщин, 2мужчин.В данной подгруппе отметили 1 (2,2%) случай вторичного варусногосмещения головки плечевой кости, миграцию блокирующих винтов у 1 (2,2%)пациента, стойкую контрактуру плечевого сустава у 1 (2,2%) пациента,формирование ложного сустава на фоне нестабильности металлофиксатора у 1(2,2%) пациента.Клинический пример.
Пациент Т. 68 лет, 24.08.2013 получил переломпроксимального отдела плечевой кости в результате падения на левую руку(Рисунок 59а). После предоперационной подготовки выполнена закрытаярепозиция и остеосинтез левой плечевой кости штифтом UHN (Рисунок 59б). Через6 месяцев с момента операции на контрольных рентгенограммах определяетсямиграция одного проксимального блокирующего винта (Рисунок 60). Выполненооперативное вмешательство: удален мигрировавший винт, а для стимуляцииконсолидации удален дистальный блокирующий винт (Рисунок 61).
Через 1 годпосле травмы на фоне отсутствия консолидации перелома выполнена повторная69операция: удаление штифта, реостеосинтез штифтом большего диаметра с костнойпластикой. Через 6 месяцев консолидация отсутствует, повторная миграция винтов(Рисунок 62). На фоне стойкого болевого синдрома принято решение об удаленииметаллоконструкции (Рисунок 63).
От дальнейших попыток реостеосинтезапациент решил отказаться. Активные движения в левом плечевом суставепрактически полностью отсутствуют (Рисунок 64). Оценка по шкале CSS в 35баллов, по шкале QDS в 77,3 баллов.Данныйклиническийслучайуказалнапоследствиянекорректноподобранного фиксатора у пациента пожилого возраста со сниженной плотностьюкости на фоне остеопороза. Отсутствие угловой стабильности проксимальныхвинтов и латеральная точка введения штифта не обеспечили фиксации впроксимальном отломке и привели к миграции винтов.
Повторная операция даже скостной пластикой не обеспечили должного результата.абРисунок 59 – Рентгенограммы пациента Т. до и после операцииРисунок 60 – Рентгенограмма пациента Т.Миграция проксимального блокирующего винта70абРисунок 61 – Рентгенограммы пациента Т.
после удаления винтовРисунок 62 – Рентгенограмм пациента Т. через 1,5 года с момента травмы.Повторная миграция винтовРисунок 63 – Рентгенограмма пациента Т. после удаления металлофиксаторов71абРисунок 64 – Фотографии пациента Т. после удаления металлофиксаторов.Активные движения в левом плечевом суставе практически полностьюотсутствуют3.4. Обсуждение полученных результатовПроведя анализ полученных осложнений были предположены возможныепричины. Закрытая техника введения штифта не всегда позволяет достоверноопределить выстояние проксимального конца штифта, т. к. отсутствуетвозможность пальпаторного и визуального контроля.
Риск ошибки существует ипри определении глубины погружения штифта с помощью специальной спицы. Этоможно объяснить некорректным положением дуги ЭОП во время проведенияконтрольных рентгенограмм из-за отсутствия возможности выполнить истиннуюпереднезаднюю проекцию. Рентгеновский луч может быть направлен поднаклоном и не может отразить реальное выстояние конца штифта над головкойплечевой кости.Отсутствие угловой стабильности у штифтов UHN и PHN I поколения можетявлятьсяпричиноймиграциивинтовипоследующейнестабильностиметаллофиксатора и костных отломков. У пожилых пациентов с сопутствующимостеопорозом нестабильность усиливается на фоне снижения костной плотности.Результат может проявляться в отсутствии адекватной фиксации переломаданнымивидаминеобходимостьимплантов.дополнительнойВпослеоперационномиммобилизациипериодеверхнейвозникаетконечностидля72сохранения остеосинтеза, что приводит к длительному периоду обездвиживания вплечевом суставе и ухудшению результатов лечения.ВIгруппепациентовприменяласьпредложеннаяпрограммапослеоперационной реабилитации.
Однако, при отсутствии стабильной фиксацииперелома, не было возможности использовать упражнения с первых дней послеостеосинтеза. Пассивные движения разрешали через 3–4 недели с моментаоперации.Ряд факторов при возникших осложнениях связан и с техническимимоментами в ходе операции. Крайне важным этапом при интрамедуллярномостеосинтезе является выбор точки введения штифта. По техническимрекомендациям у данной категории штифтов точка формировалась на уровнеанатомической шейки в проекции борозды на границе между хрящевойповерхностью головки и большим бугорком.
Эта локализация может сразуобуславливать ряд отрицательных факторов. Повреждение места прикреплениясухожилия надостной мышцы является причиной развития стойкого болевогосиндрома и ограничения отведения руки. Децентрация штифта из-за еголатерального введения приводит к затруднению репозиции фрагмента головки, а вдальнейшем может вызвать вторичное варусное смещение. Использованиелатеральной точки может способствовать ятрогенному перелому большого бугоркаили смещению уже имеющегося фрагмента при 3- и 4-фрагментарных переломах.Несоответствие диаметра штифта каналу плечевой кости, а именно,использованиеболеетонкогоштифтасказываетсянастабильностиметаллофиксатора в диафизе.
Усиливает нестабильность отсутствие блокировкивинтов в штифте. В процессе реабилитации штифт в канале расшатывается (эффект«карандаша в стакане»), что ведет к вторичному смещению.Несмотря на то, что PHN II поколения отвечают современным требованиямстабильного остеосинтеза, их использование при закрытой технике операции такжеможет приводить к неудовлетворительным результатам. Суммарно у 10 из 24пациентов (41,7%) данной подгруппы возникли характерные осложнения.73Наиболее серьезные осложнения, такие как образование ложного сустава,отмечены у двух пациентов мужского пола в пожилом возрасте (68 и 73 годасоответственно).
Самым частым осложнением являлось варусное смещениеголовки плечевой кости, которое развилось у 8 (17,8%) пациентов. Возрастпациентов варьировал от 30 до 75 лет (средний возраст составил 53,4 года). Данноеосложнение встречалось у всех типов фиксаторов.Вторым по частоте осложнением было высокое положение штифта, и какследствие импиджмент-синдром – у 5 пациентов (11%). Чаще всего определялосьпри использовании PHN II поколения – 4 пациента. Для PHN II поколения такжебыло характерно отсутствие миграции винтов, учитывая то, что это единственныйтипфиксаторавданнойгруппе,обладающийугловойстабильностьюблокирующих винтов.Вообще выявить некую взаимосвязь возникших осложнений с возрастомпациентов и полом было затруднительно.
Из общего числа осложнений на долюженщин пришлось 13 (56,5%), а мужчин – 10 (43,5%). По возрасту в данной группеосложнения встречались у пациентов от 22 до 79 лет (средний возраст составил 54,9лет).Рисунок 65 – Распределение возникших осложнений у пациентов I группы пополу и возрасту74Согласно Рисунку 65 в каждой возрастной подгруппе было практически равноеколичество мужчин и женщин. Можно сделать вывод, что пол и возраст пациента вменьшей степени являются причиной осложнений. Ведущим фактором являетсяадекватный способ остеосинтеза в совокупности с применяемым фиксатором.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
