Диссертация (1174292), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Из-за кручения через плечевую кость, межбугорковаяборозда больше не центрируется на плоскости плечевой головки, а лежит под угломоколо 30 градусов к ней [143]. Это создает блочную систему с малым бугорком, и, какследствие, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы прижимается к маломубугорку и медиальной стенке борозды, а не к ее середине (Рисунки 5 и 6). Суммарныйвектор силы при натяжении сухожилия направлен медиально, опираясь налатеральный край малого бугорка, и напоминает действие тетивы лука [4].Фактически, со временем, из-за изменения структуры и ориентации лопатки иплечевой кости в соответствии с современной функцией человека, теперь считается,что сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча – это рудиментарнаяструктура, которая больше не является функционально необходимой [180; 119].Дляулучшениявизуализациипривыполненииэндопротезированияплечевого сустава через мини-доступ ротаторный интервал рассекается вплоть дооснования клювовидного отростка. Сухожилие длинной головки двуглавой25мышцы извлекается из борозды и пересекается у места прикрепления к суставнойвпадине лопатки.
В дальнейшем может быть выполнен тенодез [3; 4; 34; 79].Рисунок 5 – Направление сил, Рисунок 6 – 4-фрагментарный переломвоздействующих на ПОПК при ПОПК и импрессия центральногонапряжении двуглавой мышцы плечафрагментасухожилиемдлиннойголовки двуглавой мышцы плечаСухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча является потенциальнымисточником боли, и рутинное использование тенотомии или тенодеза этогосухожилия во время гемиартропластики при переломах подкреплено результатамиисследования Theodoros Tosounidis с соавт. в 2009 году [172].Тенотомия сухожилия и тенодез получили широкое распространение какбыстрый, легкий и экономически эффективный метод лечения как изолированнойпатологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, так и сочетанныхпоражений вращательной манжеты плеча и бицепитально-лабрального комплекса [75].Артроскопическая тенотомия сухожилия длинной головки бицепса описанапри лечении тендинопатии сухожилия в условиях массивных невосстановимыхразрывов вращающей манжеты плеча.
87% пациентов довольны или оченьдовольны их лечением [175].Тенотомия или тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плечаявляются рутинными манипуляциями при артроскопии плечевого сустава иэндопротезировании. Однако рекомендаций о необходимости аналогичных26действий при остеосинтезе ПОПК в литературе очень мало. По опыту J. Theopold ссоавт. [166] тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плечаобеспечивает большую экспозицию метафизарной зоны головки, обеспечиваетчеткую визуализацию и пальпацию поверхности сустава через межротаторныйинтервал, что может потенциально выявить скрытые варианты перелома головкиплечевой кости. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы может статьмеханическим препятствием для репозиции, являясь причиной неустранимоговывиха, или стойкого смещения отломков. В этой ситуации показана открытаярепозиция [80; 168].
В случае закрытой репозиции и чрезкожной методикивведенияштифтасохраняетсярискповреждениясухожилиявовремяпроксимального блокирования винтами. W. F. Mittlmeier с соавт. [133] сообщили о3,4% случаев подобных осложнений.Следовательно, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча припереломахПОПКможетзначительнозатруднитьрепозицию,авпослеоперационном периоде стать причиной вторичного смещения отломков иболевого синдрома.
Тенотомия (или тенодез) позволяет облегчить репозицию иусилить стабильность фиксации. Данная манипуляция не приводит к снижениюфункции конечности, а наоборот, особенно в пожилом возрасте, являетсяпрофилактикойболевогосиндромаиможетпредотвратитьразвитиетугоподвижности сустава на этапе реабилитации.1.3. Кровоснабжение проксимального отдела плечевой костиВ кровоснабжении ПОПК принимают участие ветви плечевой артерии:передняя огибающая артерия, задняя огибающая артерия, сосуды, проникающие вголовку плечевой кости в местах прикрепления сухожилий вращательнойманжеты. Понимание вклада каждого из сосудов в кровоток головки плечевойкости имеет существенное значение для разработки алгоритмов лечения переломовПОПК, включая хирургические доступы, которые используются при остеосинтезе.Вбольшинствелитературныхисточниковописывается,чтопереднелатеральная ветвь передней огибающей артерии обеспечивает основной27кровоток плечевой головки [55; 83; 116; 131].
C. Gerber с соавт. [83] подчеркнулироль внутрикостных анастомозов между передней огибающей артерией и вособенности ветвей восходящей латеральной артерии. Этот сосуд идет вдольлатерального края межбугорковой борозды и продолжается в дугообразнуюартерию, проходя внутрь кости. Авторы пришли к выводу, что передняяогибающая артерия обеспечивала основное кровоснабжение плечевой головки,дугообразная артерия снабжала почти весь эпифиз, задняя огибающая артерияснабжала только заднюю часть большого бугорка и небольшую задненижнюючасть суставного сегмента.Другие статьи показывают, что задняя огибающая артерия может игратьболее важную роль [55; 61; 73; 94; 131]. В исследовании C.
H. Brooks с соавт., вкотором переднелатеральная ветвь передней огибающей артерии была лигирована,дугообразная артерия заполнилась через ее анастомозы с задней огибающейартерией, с хорошим заполнением артериальных аркад всей головки [55]. В другомисследовании [61] артериография выполнена у 20 пациентов после переломапроксимального отдела плечевой кости, при этом в 80% случаев передняяогибающая артерия была повреждена, несмотря на то, что в 85% случаев задняяогибающая артерия была цела.P. Hoffmeyer [103] описал, что прохождение линии перелома латеральнеевосходящих медиальных ветвей задней огибающей артерии сохраняет кровоток вголовке плечевой кости. Это может происходить при вколоченных вальгусныхпереломах с хорошим медиальным контактом.
Сообщаемая частота аваскулярногонекроза (АВН) при этом типе перелома после минимально инвазивных методовфиксации низкая [102; 105; 147;149; 150; 181], поскольку надкостницы медиальнойопорыобычносохраняется.Этоособенноактуально,когдасмещениеминимальное, либо вообще нет латерального смещения головки [105; 147; 149].При переломе же через анатомическую шейку фрагмент суставной поверхностиголовки остается полностью без кровоснабжения.28Примечание: 1 – артерии, огибающие головку плечевой кости, 2 – подмышечная артерия, 3 –осходящие ветви задней огибающей артерии, 4 – кровоснабжение сухожилий вращательнойманжеты из грудоакромиальной и надлопаточной артерий, 5 – восходящие ветви переднейогибающей артерии, 6 – передняя огибающая артерия, 7 – внутрикостная метафизарная артерия.Рисунок 7 – Схема кровоснабжения головки плечевой костиРисунок 8 – Схема кровоснабжения головки плечевой костипри медиальном переломе головкиРисунок 9 – Схема кровоснабжения головки плечевой костипри более латеральном прохождении линии переломаA.
M. Panagopoulos с соавт. [142] продемонстрировали, что основнойкровоток головки осуществлялся из дугообразной артерии, через несколькоанастомозов из заднемедиальной капсулы и сухожилий вращательной манжеты.29Задняяогибающаяартерияплечевойкостиобеспечивала64%кровоснабжения плечевой головки в целом, тогда как передняя огибающая артерияснабжала 36%.На Рисунках 10 и 11 видно, что точная репозиция квадрантов 3 и 4необходима для восстановления адекватного кровоснабжения всего ПОПК.Поэтому защита задней огибающей артерии во время хирургического доступа ификсации перелома может минимизировать потерю кровоснабжения головкиплечевой кости.Рисунок 10 – Разделение головки плечевой кости на квадранты: 1 – медиальный,2 – верхний, 3 – латеральный, 4 – нижний [98]Рисунок 11 – Вклад передней и задней огибающей артерий в кровоснабжениеиндивидуальных квадрантов и в общее кровоснабжение головки плечевой кости [98]Анализ возможностей кровоснабжения ПОПК указывает на необходимостьиспользования минимального доступа к перелому, в тоже время с возможностью30хорошей репозиции ключевых фрагментов.
Манипуляции с фрагментами должнывыполняться максимально бережно, не повреждая хрупкие части латеральныхотделов ПОПК. Следует избегать какой-либо промежуточной фиксации спицамиили стержнями, т. к. это может приводит к нарушению достаточно нежныхвнутрикостных анастомозов. Большое количество винтов в головке плечевой коститакже является потенциальной угрозой коллапса суставной поверхности из-занарушения внутрикостного кровоснабжения [90].1.4. Классификация переломов проксимального отделаплечевой костиЦелью любой классификации является предоставление метода для описанияпереломов, что в свою очередь должно определять принципы лечения и прогноз.Желательно чтобы система была всесторонней и в идеале должна охватывать всеварианты переломов.
Сложная анатомия ПОПК и большой объем движений вплечевом суставе позволяет выделить большое количество типов повреждений. Ножелательно,чтобыклассификацияосновываласьнаспецифическихдляконкретной локализации и легко выявляемых факторах. В настоящее времяпоявилось огромное количество диагностических возможностей, однако прощевсего, чтобы система работала, опираясь на простые рутинные методы, такие какстандартные рентгенограммы.Оригинальная классификация Kocher`а (1896 г.) была основана на различныханатомических уровнях перелома: анатомическая шейка, метафиз и хирургическаяшейка [182].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
