Диссертация (1174292), страница 4
Текст из файла (страница 4)
M. Nolan с соавт. [140], оцениваяполученные осложнения. Применяя в исследовании штифт Polaris, 38,9%пациентам потребовалась повторная операция для удаления имплантов из-запотери фиксации. В 11,1% случаях визуализировались разрывы сухожилий мышцротаторов после первой операции. У 50% пациентов на контрольныхрентгенограммах отмечалось проксимальное смещение фрагмента большогобугорка после консолидации и развитие импиджмент-синдрома.
Согласностандартной технике установки штифта точка ввода формировалась на границе19суставной поверхности головки медиально от большого бугорка. Получив большоеколичество повторных операций (39%), авторы в итоге рекомендовали в будущемиспользоватьдляпереломовПОПКнизкопрофильныесовременныеблокированные пластины.G. Gradl с соавт. [85] в своих осложнениях выделили большее количествовторичных смещений, потребовавших повторных операций, в группе сблокируемыми пластинами (5 из 76 пациентов), по сравнению со штифтами (1 из76 пациентов). Неправильная консолидация перелома из-за вторичного смещения,не потребовавшая повторной операции, наблюдалась только в группе сиспользованием пластин – 9 из 76 пациентов.
С другой стороны, в группе сиспользованием пластин наблюдалось 2 случая разрыва сухожилий вращающейманжеты, которые привели к артроскопическому восстановлению сухожилий иудалению штифтов. Общее же количество осложнений было в группе с пластинами– 22 против 17.Наиболее проксимальная точка введения штифта по мнению некоторыхавторов [7; 77; 78; 93; 126; 133] обеспечивает ряд преимуществ:1) медиализация точки ввода штифта сохраняет сухожилие надостноймышцы;2) медиальное расположение проксимальной части штифта в плечевойголовке сохраняет большее количество костного вещества в латеральной части(«латеральный костный мостик»), дополнительно увеличивая способностьконструкции сопротивляться варусным смещающим силам;3) в случае переломов, которые включают большой бугорок, может бытьпредотвращен случайный ввод штифта в зону перелома;4) при корректном введении прямого штифта установка заглушки навершину штифта может увеличить стабильность конструкции, потенциальнопротиводействуя варусным силам, и являясь так называемой «проксимальнойякорной точкой»;5) если точка ввода была выбрана правильно, то выравнивание головки идиафиза по оси должно произойти анатомически во время ввода штифта.20Кроме того, точка введения штифта определяется и плотностью кости вданной локализации.
В нескольких исследованиях плотности костной ткани вголовке плечевой кости подтверждено, что наибольшую плотность имеютпроксимальный и медиальный квадранты ПОПК, в независимости от возраста ипола [91; 92; 120; 121; 169; 170]. При остеосинтезе штифтом получается, что самштифт занимает положение в проксимальном наиболее плотном квадранте, а винтыустанавливаются – в медиальный, обеспечивая тем самым расположение имплантав зонах с наибольшей плотностью кости.Исходя из данного обзора, можно сделать вывод, что в настоящее времяинтрамедуллярный остеосинтез ПОПК является более перспективным и имеет ряднеоспоримых преимуществ по сравнению с применением блокированных пластин.Однако все достоинства интрамедуллярного штифта могут быть проявлены толькопри соблюдении методики и знании ключевых моментов анатомии икровоснабжения ПОПК.
В связи с этим, нам представляется необходимымдополнить литературный обзор некоторыми анатомическими особенностямиПОПК,знаниекоторыхявляетсяусловиемдостиженияположительныхрезультатов при лечении переломов данной локализации.1.2. Особенности анатомии проксимального отдела плечевой костиВ нейтральной ротации большой бугорок образует боковую границупроксимальнойплечевойкости.Малыйбугорок,которыйрасположеннепосредственно кпереди в этом положении, становится медиальным профилем,когда плечевая кость вращается внутрь – это создает округлый силуэт «значкалампочки» на рентгенограмме. Длинная головка двуглавой мышцы проходитмежду двумя бугорками в межбугорковой борозде, приблизительно на 1 смлатеральнее от средней линии плечевой кости, и ее расположение является важнымориентиром во время репозиции перелома [151].
При переломе, большой и малыйбугорки деформируются и смещаются за счет прикрепляющихся к ним сухожилиймышц вращательной манжеты (Рисунок 1) [86; 151; 155]. Надостная мышца,иннервируемая подлопаточным нервом, прикрепляется к верхней части большого21бугорка. Вектор ее силы преимущественно идет в медиальном направлении.Подостная мышца, также иннервируемая подлопаточным нервом, крепится ксредней части большого бугорка.Примечание: А – малая круглая мышца, Б – подостная мышца, В – надостная мышца, Г –подлопаточная мышца, Д – дельтовидная мышца, Е – большая грудная мышца.Рисунок 1 – Направление деформирующих сил, воздействующих на ПОПК вовремя перелома [86]Малаякруглаямышца,иннервируемаяподмышечнымнервом,прикрепляется к нижней части большого бугорка.
Вместе вращают плечо кнаружии создают направленную заднемедиально деформирующую силу. Поэтому, еслибольшой бугорок сломан, он смещается медиально и кзади. Если он остаетсянеповрежденным, и возникает перелом хирургическом шейки, возникающаядеформация обычно приводит к варусу и наружной ротации. Находящаяся спередиподлопаточная мышца, иннервируется верхним и нижним подлопаточныминервами, прикрепляются к малому бугорку, что приводит к переднемедиальномусмещению этого костного фрагмента при переломе [151; 165].Места прикреплений сухожилий могут также объяснить воспроизводимостьпереломов зоны бугорков (Рисунок 2).T. Mochizuki с соавт.
[134] в исследовании на трупном материале выявили,что надостная мышцы имеет длинную сухожильную часть в передней половинемышцы, которая всегда прикрепляется в самую верхнюю область большого22бугорка. Площадь прикрепления имеет треугольную форму со среднеймаксимальной медиально-латеральной длиной 6,9 мм и средней максимальнойпереднезадней шириной 12,6 мм. Подлопаточная мышца имеет длиннуюсухожильную часть в верхней половине мышцы, которая изгибается вперед ипростирается до переднелатеральной области самой верхней области большогобугорка.Рисунок 2 – Схематичное и хорошо запоминающееся изображение прикреплениймышц вращательной манжеты [135]Площадь прикрепления имеет трапециевидную форму, со среднеймаксимальной медиально-латеральной длиной до 10,2 мм и средней максимальнойпереднезадней шириной 32,7 мм.
Отпечаток сухожилия надостной мышцы набольшом бугорке намного меньше, чем считалось ранее, и эта область большогобугорка фактически занята значительным количеством сухожилия подостноймышцы. Это означает, что в среднем граница между надостной и подостноймышцами располагается приблизительно на 12,6 мм от межбугорковой борозды.Данные цифры совпадают с исследованием T. D`Ollone с соавт.
[71] о вертикальнойлинии перелома большого бугорка, проходящей в среднем на 13,1 мм латеральнеемежбугорковой борозды (Рисунок 3).23Примечание: Фиолетовым цветом показана площадь прикрепления поверхностной части ПО,розовым – поверхностной части НО. GT = большой бугорок, LT = малый бугорок, Wli = шириналатерального края прикрепления ПО, Wls = ширина латерального края прикрепления НО, Wmi =ширина медиального края прикрепления ПО, Wms = ширина медиального края прикрепленияНО, Lc = длина прикрепления суставной капсулы по заднему краю прикрепления НО, Li =максимальная длина прикрепления ПО и Ls = максимальная длина прикрепления НО.Рисунок 3 – Иллюстрация, показывающая места прикрепления сухожилийнадостной (НО) и подостной (ПО) мышц [134]Плечевой сустав изначально не сбалансирован. Дисбаланс существует как ввертикальной плоскости, так и в горизонтальной.
Дельтовидная мышца гораздосильнее мышц вращательной манжеты, если говорить о вертикальной плоскости. Вгоризонтальной существует преобладание внутренних ротаторов (Рисунок 4) наднаружными [49].Рисунок 4 – Внутренние (1 – широчайшая мышца спины, 2 – большая круглаямышца, 3 – подлопаточная мышца, 4 – большая грудная мышца) и наружныеротаторы плечевой кости (5 – подостная мышца, 6 – малая круглая мышца) вгоризонтальной плоскости24Для стабилизации перелома большого бугорка требуется не толькоустановить во фрагмент винт, но и нейтрализовать два разнонаправленных векторасилы: во фронтальной плоскости медиальное смещение фрагмента обеспечиваетнадостная мышца, в горизонтальной – подостная и малая круглая. Выполнитьостеосинтез фрагмента при оскольчатом характере перелома на фоне остеопороза,да еще и введением винтов чрезкожно, физически невозможно.
Отсутствиеадекватной фиксации большого бугорка приведет к полному дисбалансу вгоризонтальной плоскости и невозможности наружной ротации плеча. А также кослаблению отведения плеча во фронтальной плоскости за счет потери силынадостной мышцы и сохранении только дельтовидной.Еще одним сухожилием, входящим в состав плечевого сустава, являетсясухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилие не имеетприкрепления к головке плечевой кости, но активно участвует в биомеханикедвижений плеча. По мере развития человеческой фигуры с течением времени лопаткапереместилась в более фронтальную плоскость с ассоциированным кручениемплечевой кости, что уменьшает действие сухожилия длинной головки двуглавоймышцы на плече [101; 113].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
