Диссертация (1174292), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Также больюв плечевом суставе сопровождались пассивные движения и осевая нагрузка наверхнюю конечность.2.2.2. Инструментальная диагностикаВсем пациентам в предоперационном периоде проводилось лабораторноеобследование, включающее в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи,46биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, анализ крови на наличие антител к вирусам гепатита В и С, ВИЧ.
Такжевыполнялась ЭКГ и рентгенография легких.А. РентгенографияДля оценки характера перелома и определения тактики лечения всемпациентам выполнялись рентгенограммы травмированного плечевого сустава (нарентгеновском аппарате фирмы PHILIPS Juno DRF). Рентгенограммы быливыполнены в двух проекциях.Для получения стандартной переднезадней проекции (Рисунок 22) пациентаустанавливали не спиной к кассете, а областью лопатки. Фронтальная плоскостьтуловища занимала положение 300 по отношению к плоскости кассеты, а лучпроходил под углом 600 по отношению к фронтальной плоскости туловища.
Руказанимала нормальное положение – ладонь была обращена кпереди. В данномположении большой бугорок проецировался на латеральную поверхность головкиплечевой кости, а передний и задний края суставного отростка лопаткинакладывались друг на друга. Снимок в боковой проекции (Рисунок 23) выполнялипри расположении поврежденного плечевого сустава напротив кассеты споворотом с поворотом противоположного плеча приблизительно на 45–60° всторону от кассеты. Пучок рентгеновских лучей был направлен вдоль ости лопатки.Рисунок 22 – Переднезадняя проекция (схема и рентгенограмма)47Рисунок 23 – Боковая проекция (схема и рентгенограмма)Рентгенологический контроль выполняли на следующий день послеоперации, затем через 4 недели, 12 недель, 26 и 52 недели.Б.
Компьютерная томографияМетод компьютерной томографии (КТ) применялся в случаях, когда поданным рентгенографии было трудно определить тип перелома, целостностьсуставной впадины лопатки и суставной поверхности головки плечевой кости, атакже отсутствие вывиха головки. КТ использовали при многооскольчатыхпереломах для определения тактики лечения, взаимоотношения отломков ипланировании их фиксации. Исследование выполняли на компьютерном томографеPHILIPS Ingenuity core 128.На Рисунке 24 приведены рентенограммы правого плечевого сустава, гдеопределяется 2-фрагментарный перелом хирургической шейки с подозрением навывих головки кзади, т.к.
контур головки наслаивается на контур суставнойвпадины лопатки. После выполнения КТ правого плечевого сустава (Рисунок 25)вывих головки кзади был подтвержден и помимо перелома хирургической шейкиеще был выявлен перелом большого бугорка.КТ-исследование было проведено у 14 пациентов с многофрагментарнымипереломами ПОПК. Исследование было выполнено в связи с плохой визуализациейотломков на рентгенограммах, подозрением на распространение линии переломана суставную поверхность и для исключения вывиха головки плечевой кости.48абРисунок 24 – Рентгенограммы перелома проксимального отдела плечевой костиабРисунок 24 – Рентгенограммы перелома проксимального отдела плечевой костиРисунок 25 – КТ перелома проксимального отдела плечевой костис 3D-реконструкцией49В.
Ангиография артерий верхней конечностиПри наличии многофрагментарных переломов и вывихе головки плечевойкости данный метод позволял определить состояние артерий в области перелома.абРисунок 26 – Ангиография пациентки Ш. до операции. Трехфрагментарныйперелом. Кровоснабжение сохранено по обеим огибающим артериям и по ихвосходящим ветвямабРисунок 27 – Ангиография пациентки Ш. после операции. Кровоснабжение пообеим огибающим артериям и по их восходящим ветвям также сохраненоВ нашей работе мы выполнили 9 ангиографий артерий верхней конечности.Исследование выполнялось на ангиографе PHILIPS Allura Xped FD20.
Показаниемсчитали:подозрение на повреждениесосудов примногофрагментарныхпереломах, а также подозрение на нежизнеспособность фрагментов головкиплечевой кости. Рентгеновская ангиография с использованием контрастного50вещества выполнялась за сутки до предполагаемого оперативного вмешательства.Основной задачей являлось определение целостности магистральных сосудов(подмышечная артерия) и наличие кровотока в артериях, питающих головкуплечевой кости (передняя и задняя огибающая артерии с восходящими ветвями).При всех выполненных исследованиях мы не нашли повреждений магистральныхсосудов, кровоснабжение фрагмента головки было сохранено. Всем пациентамвыполнен остеосинтез штифтом с дополнительной мягкотканой стабилизациейбугорков.
Для подтверждениямалотравматичностивыполняемогометодаостеосинтеза через 2 суток после операции была выполнена повторнаяангиография. У всех пациентов кровоток в питающих головку плечевой костисосудах был сохранен.2.2.3. Статистический методСтатистическуюобработкуполученныхданныхпроводилисиспользованием программы Exсel и калькуляторов сайта www.medstatistic.ru.
Дляколичественных признаков результаты представлены в виде абсолютныхпоказателей, средних арифметических значений (М), стандартных отклонений (σ)и средней ошибкой средней арифметической (m); для качественных –относительными показателями, выраженными в процентах. Критический уровеньзначимости (α) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Приподтверждении нормального распределения значений оценку статистическойзначимости различий между группами проводили по параметрическому критериюСтьюдента (t) для независимых выборок. Различия во всех случаях оценивали какстатистически значимые при p < 0,05.2.3.
Послеоперационная реабилитацияОсновным методом восстановления функции в послеоперационном периодесчитали лечебную физкультуру (ЛФК). Стабильный остеосинтез костных отломкови нейтрализация смещающих сил мышц за счет фиксации ротаторной манжеты51позволили начать восстановление объема движений в плечевом суставе уже со 2-3суток с момента операции.В период стационарного лечения с пациентом проводились занятия подконтролем врача и /или инструктора ЛФК.
Однако большинство пациентов былилишены возможности продолжить занятия после выписки из стационара поразличным причинам. Для проведения занятий в домашних условиях быларазработана программа реабилитации плечевого сустава для самостоятельныхупражнений.Программаподобранатакимобразом,чтонетребуетспециализированного сложного оборудования.Основными принципами ЛФК считали: безболезненность во времявыполнения упражнений, адекватность нагрузок возможностям конкретногопациента, постепенное расширение комплекса ЛФК и увеличения физическихнагрузок. Комплекс начинается с восстановления объема движений в плечевомсуставе и только потом восстановления силы в окружающих мышцах.Непосредственно после операции и в течение 2-3 дней проводилисьмероприятия для уменьшения отека в послеоперационной области.
В положениипациента лежа верхняя конечность укладывалась на подушку в возвышенноеположение. Несколько раз в день проводились сеансы криотерапии с помощьюемкости со льдом по 20–30 минут. Конечность периодически извлекалась изподдерживающей повязки, разрешались движения в кисти, лучезапястном илоктевом суставах для предотвращения застойных явлений в дистальных отделах.Первая группа упражнений непосредственно для плечевого суставаначиналась со 2-3 дня после операции и проводилась в течение 3 недель. Основнаязадача данного периода – это восстановление объема движений в плечевом суставеза счет пассивных упражнений.
Важно, чтобы мышцы верхней конечности былиполностью расслаблены. Упражнения приводят к увеличению подвижностиплечевогопояса,постепенномуувеличениюамплитудыдвижений,восстановлению кровоснабжения, уменьшению отечности тканей и устранениюболевого синдрома.52Левый плечевой сустав считается поврежденным на всех представленныхниже рисунках.абРисунок 28 – Упражнение ЛФК. Вращательные (а) и качательные (б) движенияИсходное положение: стоя, наклоняясь вперед и частично в сторонуоперированной конечности, здоровой рукой опираясь на стол. Выполняютсямаятниковые и круговые движения свободно висящей рукой. Амплитуда современем постепенно увеличивается. Добавляются ротационные движения вплечевом суставе, контролирующиеся положением кисти (супинация, пронация).20–30 повторений.Рисунок 29 – Упражнение ЛФК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
