Диссертация (1174292), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Он выделял 4 группы переломов: верхнебугорковые, чрезбугорковые,нижнебугорковые и подбугорковые. Классификация не отражала смещениеотломков, вывихи или механизм травмы. Позднее классификация Watson – Jones(1940 г.) основывалась на механизме травмы. Он разделил переломы на три типа:1) переломы-трещины от ушиба, 2) вколоченные аддукционные и 3) вколоченныеабдукционные переломы [176].В 1934 году Codman [58] распознал, что переломы ПОПК, как правило,происходят по старым эпифизарным линиям зон роста, которые разделяют данный31сегмент на: суставную поверхность, большой и малый бугорки и диафиз (Рисунок12.). Codman подчеркивал важность сохранения кровоснабжения суставногосегмента ПОПК.Рисунок 12 – Выделенные Codman`ом 4 фрагмента: a – большой бугорок,b – малый бугорок, c – суставная поверхность головки, d – диафизNeer взял за основу 4 фрагмента и в 1970 году [138] представил своюклассификацию.
Она не учитывает уровень перелома, количество линий переломаимеханизмтравмы.КонцепциюсвоейклассификацииNeerвиделвпатомеханизмах переломов, а не в числовом выражении количества отломков.Четырехсегментарная классификация основывалась на смещении одного илинескольких фрагментов. Смещением считался диастаз в 1 см или угол междуотломков более 45o. Перелом, не удовлетворяющий этим критериям, считался безсмещения или с минимальным смещением и назывался однофрагментарным.Двухфрагментарным назывался перелом со смещением. Трехфрагментарным былперелом хирургической шейки и одного из бугорков. Четырехфрагментарныйперелом имел все 4 фрагмента. Также классификация учитывала переломо-вывихи,импрессионные переломы и раскалывание суставной поверхности головки.Основным принципом классификации Ассоциации Остеосинтеза являетсяразделение переломов на триады (Рисунок 13).
В дальнейшем переломыраспределяются по возрастающей степени тяжести в соответствии с морфологиейперелома. Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами:первая определяет кость, а вторая – ее сегмент. Плечевая кость обозначается32цифрой «1», ее проксимальный отдел получает код «11». К данной цифреприбавляется буква: А – внесуставной унифокальный, В – внесуставнойбифокальный, С – внутрисуставной. Затем каждый тип делится на три группы: А1,А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3. В соответствие с классификацией А1 являетсясамым простым переломом с лучшим прогнозом для консолидации, а С3 –наиболее тяжелый с худшим прогнозом [136].Примечание: А1 – околосуставной унифокальный перелом бугорка; А2 – околосуставнойунифокальный перелом, метафизарный, вколоченный; А3 – околосуставной унифокальныйперелом, метафизарный, невколоченный; В1 – околосутавной бифокальный перелом свколоченным метафизом; В2 – околосутавной бифокальный перелом без вколоченного метафиза;В3 – околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча; С1 – внутрисуставной перелом снезначительным смещением; С2 – внутрисуставной перелом вколоченный с выраженнымсмещением; С3 – внутрисуставной перелом с вывихом.Рисунок 13 – Классификация переломов проксимального отделаплечевой кости AO/ASIFВ январе 2018 года вышла новая классификация АО, в которую былаинтегрирована классификация Neer.
Таким образом, в описании перелома помимобуквенного и цифрового кода было введено обозначение количества основныхфрагментов от двух до четырех (Рисунок 14).33Рисунок 14 – Классификация переломов проксимального отделаплечевой кости AO 2018 годаВ 2004 году R. Hertel с соавт. предложили новую классификацию переломовПОПК [164], которая основана на разработанной двоичной (бинарной) системе(Рисунок 15).Рисунок 15 – Бинарная (LEGO) система описания. Объединение 5 основныхплоскостей переломов дает 12 основных структур. Основные плоскости переломовлежат между большим бугорком и головкой, большим бугорком и диафизом,малым бугорком и головкой, малым бугорком и диафизом, и между малым ибольшим бугорками34Коллектив авторов связывал риск развития ишемии с видом перелома [94] иразделил все варианты переломов между 4 стандартными фрагментами: 6переломов – двухфрагментарых, 5 переломов – трехфрагментарных и только один– четырехфрагментарный.Дополнительными критериями (Рисунки 16 и 17) служили: длинамедиальной метафизарной части фрагмента головки (чем длиннее эта часть, темлучше кровоснабжается головка), целостность медиальной дуги (сохранность ееявлялась хорошим прогнозом для кровоснабжения и сохранения репозицииперелома), наличие перелома суставной поверхности головки (с формированиемклассических фрагментов или специфических).Рисунок 16 – Длина медиальной метафизарной части фрагмента головки (выделенакрасным).
Чем длиннее эта часть, тем лучше кровоснабжается головка, что связанонепосредственно с целостностью сосудов из задней огибающей артерииРисунок 17 – Целостность медиальной дуги. Сохранность ее являлась хорошимпрогнозом для кровоснабжения (что связано непосредственно с целостностьюсосудов из задней огибающей артерии) и сохранения репозиции перелома (какнеотъемлемая часть опоры для фрагмента головки)35Еще одной классификацией, встречающейся у зарубежных авторов, являетсяклассификация AST (Articular Surgical neck Tuberosities) [64]. В ней учитываютсявне- и внутрисуставные характеристики перелома (совместно или без повреждениябугорков), дифференцируются вальгус импактированные переломы (А2) отсложных оскольчатых (А3).Рисунок 18 – Классификация AST: А – перелом суставной поверхности, S –перелом хирургической шейки, Т – перелом бугорков.
Учитывая прохождениепереломов через те или иные части ПОПК, формируются буквенные комбинацииКак видно из представленного множества классификаций, в каждой из нихесть свои преимущества и недостатки. В планировании лечения конкретногопациента мы также должны учитывать множество факторов, которые влияют напрогноз: возраст, качество кости, сопутствующие заболевания, давность травмы,сохранность сухожилий вращающей манжеты. Для учета всех этих факторовпотребуется большое количество дополнительных методов исследования ивремени.
Тогда как тип перелома и, соответственно, приблизительный прогноздолжен быть воспроизводим рутинным методом рентгенографии в двух проекциях.В данном случае нам кажется самой простой и запоминающейся классификацией36является классификация Neer, которой продолжают пользоваться наши коллеги понастоящее время [6; 9].1.5. РезюмеНесмотря на то, что в настоящее время интрамедуллярный остеосинтезПОПКявляетсяболееперспективнымпосравнениюсприменениемблокированных пластин, последние продолжают оставаться фиксатором выбора убольшого числа травматологов.
В литературе подробно описаны возможныепричины осложнений при интрамедуллярном остеосинтезе плечевой кости, ноколичествонеудовлетворительныхрезультатовпродолжаетоставатьсязначительным. Достоинства интрамедуллярного штифта часто воспринимаютсяхирургами как усложнение оперативной техники и не способствуют изменениювзглядов на современный фиксатор.
Выявить преимущества проксимальныхблокируемых штифтов и причины осложнений у первого и второго поколенияданных фиксаторов – являлось первостепенными задачами данного исследования.Известно, что наибольшим преимуществом интрамедуллярного штифтаявляется минимальная травматизация тканей во время операции. Однакомалоинвазивностьметодикиможетявлятьсяисточникомпоследующихосложнений. Ошибка с определением точки ввода, недостаточная репозицияотломков, отсутствие фиксации сухожилий вращательной манжеты – все этопричины возможных неудовлетворительных результатов лечения.
По даннымобзоралитературыможносказать,что«золотойсерединой»приинтрамедуллярном остеосинтезе является полуоткрытый доступ, когда длинаразреза составляет 5–6 см.Совершенно ясно, что соблюдение алгоритма действий и операционнойтехники крайне важно при любом методе остеосинтеза. Полученные излитературного обзора данные стали основой разработки способа остеосинтезаперелома ПОПК с дополнительной мягкотканной стабилизацией бугорковплечевой кости, с использованием полуоткрытого доступа, что было целью даннойработы.Предложенныйспособдолженбылобеспечиватьстабильность37остеосинтеза при 2-, 3- и 4-фрагментарных переломах ПОПК, являясьосновополагающей задачей исследования.Стабильность остеосинтеза не обеспечивает напрямую получение отличногорезультата лечения. В последнее время все больше внимания уделяетсяреабилитации и восстановлению функции конечности в послеоперационномпериоде.
Важно отметить отсутствие проведения полноценной реабилитациипациента, т. к. сроки стационарного пребывания постоянно сокращаются.Большинство пациентов с переломами ПОПК являются лицами пожилого возраста.Именно они ограничены в возможностях ежедневного посещения ЛПУ дляпроведения лечебной физкультуры и разработки оперированной конечности.Очередной задачей стала необходимость предложить программу реабилитации длявосстановления функции плечевого сустава в домашних условиях.Проведенный нами анализ результатов лечения пациентов различнымипроксимальными штифтами позволил дать сравнительную оценку эффективностипредложенного способа лечения.38Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинических наблюденийИсследование основано на изучении результатов лечения 106 пациентов сзакрытыми переломами проксимального отдела плечевой кости со смещениемотломков. Критериями включения пациентов в исследование являлись:– возраст от 18 до 90 лет;– пациенты с закрытым переломом проксимального отдела плечевой костисо смещением (смещение отломков более чем на 1 см или под углом более 45,согласно критериям Neer);– письменное информированное согласие на участие в проводимомисследовании;– отсутствие тяжелых сопутствующих терапевтических и хирургическихзаболеваний, затрудняющих раннюю реабилитацию после операции;– выполнение интрамедуллярного остеосинтеза ПОПК.Все пациенты прошли лечение в ГАУЗ МО «ЦГКБ г.
Реутов» в период с 2009по 2018 гг. в условиях травматолого-ортопедического отделения. Возраст больныхсоставил от 22 до 81 лет (30 мужчин и 76 женщин, средний возраст 55,5±13,3 года).У всех пациентов переломы носили закрытый характер.Для определения типа перелома использовали классификацию Neer (Таблица 1).Таблица 1 – Распределение пациентов по типу переломаТип переломаКоличество пациентов%2-фрагментарный перелом6157,53-фрагментарный перелом3936,84-фрагментарный перелом65,7Итого:106100По данным Таблицы 1 наиболее часто встречались 2-фрагментарныепереломы – 61 (57,5%) пациент.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
