Диссертация (1174292), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Изменились исами блокирующие винты. Конец винта стал тупым для снижения риска перфорациисуставной поверхности головки; в головках винтов появились отверстия дляфиксации нитей при подшивании сухожилий вращательной манжеты.W. F. Mittlmeier в 2003 году сообщил, что через двенадцать месяцев послеостеосинтеза ПОПК штифтами с угловой стабильностью средний Constant балл натравмированной стороне составил 74,5±19,7 балла, при сравнении с 80,8±20,3%баллами на контралатеральной, незатронутой стороне [133].14В 2015 году С. Cuny показал «отличные результаты оперативного лечения3-фрагментарныхпереломовпроксимальногоотделаплечевойкостисиспользованием интрамедуллярных фиксаторов третьего поколения» [63].C.
R. Sforzo с соавт. [156] в 2009 году при остеосинтезе свежих переломовПОПК пришли к выводу, что используемый проксимальный антеградныйинтрамедуллярныйштифтобеспечилхорошееудержаниеотломков,предсказуемую консолидацию и восстановление функции.J. M. Rueger с соавт. [153] к 2007 году уже имели опыт установки 320штифтов 3-го поколения. Авторы сообщили, что применение штифтов с угловойстабильностью, снижает количество осложнений и количество повторныхопераций для эндопротезирования. В среднем они получили 79,8 баллов из 98 пошкале Constant и 83,2 из 100 по шкале Neer. По сравнению с результатамипервичной артропластики, опубликованной в литературе, с показателями Constantв диапазоне от 61 до 65 баллов, соответственно, после 26,5 до 42 месяцев [43; 54]результаты группы исследователей были намного выше. Поскольку результаты сдвумя штифтами 3-го поколения были явно убедительны в разных группахпациентов с многофрагментарными переломами, авторы не видели никакихпоказаний для использования пластин с угловой стабильной в этой области.П.
В. Бондаренко [6] в 2016 году привел результаты лечения 85 пациентов спереломами ПОПК через 12 месяцев с момента операции. Были получены 37 и 46отличных и хороших результатов соответственно. Однако стоит отметить, что у64,7% пациентов были двухфрагментарные переломы.В. А. Маркин в 2008 году [26] применил интрамедуллярный блокируемыйостеосинтез только при ипсилатеральных переломах в области проксимальногометафиза и диафиза плечевой кости с хорошими и отличными результатамилечения.А. Ч. Имамкулиев [16] использовал остеосинтез штифтами MULTILOCK упациентов только с 2-фрагментарными переломами.
Функциональный результатпри фиксации данных переломов в 94,2 балла по шкале Neer через 6 месяцев после15операции оказался лучше, что на 4–5 баллов больше, чем при использованиипластин NCB и PHILOS.C. Witney-Lagen с соавт. [178] в своем исследовании показали лучшиерезультаты лечения с использованием штифта Stryker T2 (T2-PHN) при 2- и3-фрагментарных переломах по сравнению с 4-фрагментарными. Оценки по шкалеConstant – Murley соответствовали 68,0 при 2-фрагментарных переломах, 67,5 при3-фрагментарных переломах и 36,6 при 4-фрагментарных переломах.
Коллективавторов также отметил улучшение результатов лечения после начала примененияушивания бугорков и фиксации их на блокирующих винтах.P. Boileau с соавт. [50] одной из основных причин ошибок отметил различиятехники введения штифта при остеосинтезе проксимального отдела бедреннойкости и при остеосинтезе ПОПК. Две эти локализации не являются схожими.
Припереломах бедренной кости проксимальные блокирующие винты устанавливают вголовку через шейку бедренной кости во фронтальной плоскости дляпротиводействия вертикальным силам смещения. Использовать тот же принциппри 3- и 4-фрагментарных переломах ПОПК не логично, т. к. в данной ситуации нафрагменты перелома действуют силы, направленные в горизонтальной плоскости.Мышцы вращающей манжеты, сокращаясь, тянут за собой фрагменты большого ималого бугорков.
Без адекватной стабильности бугорков это приводит квторичному смещению перелома.Необходимость стабильной фиксации бугорков плечевой кости приостеосинтезеобоснованасовременнымианатомическимиисследованиямипереломов ПОПК [71; 74]. T. D`Ollone с соавт. [71] продемонстрировали, что в 89%вертикальная линия перелома большого бугорка проходит в среднем на 13,1 ммлатеральнее межбугорковой борозды.
Перелом, отделяющий фрагмент большогобугорка от головки плечевой кости, не проходит по линии борозды, как этоописывал Neer. Учитывая полученные данные, авторы подвергли сомнениюадекватность остеосинтеза переломов ПОПК пластинами. Фиксирующие винтыпри введении будут проходить вдоль линии перелома, а не перпендикулярно, и небудут обеспечивать адекватной стабильности фрагментов бугорков.16Вариабельностьпрохождениялиниипереломамеждубугоркамиподтверждена и в исследовании K. Khanna с соавт. [109] в 2018 году, где былиизучены результаты 3D компьютерной томографии 28 пациентов с 3- и4-фрагментарными переломами ПОПК.P. Boileau с соавт. [50] совместно с компанией «Tornier» разработали штифтс оригинальным направлением винтов, перпендикулярным линии переломабугорков.
Но, несмотря на положительные стороны нового штифта в своихисследованиях, авторы продолжали подчеркивать важность репозиции бугорковпри остеосинтезе. Только у 25% пациентов удалось выполнить операцию,используя чрезкожное введение штифта. У 58,3% выполнен трансдельтовидныйдоступ и у 16,7% – дельтовиднопекторальный. Как дополнительные, но не менееважные способы фиксации, авторы использовали укрепление бугорков с помощьюнитей.
А для облегчения репозиции применяли тенодез длинной головки двуглавоймышцы плеча.В описании техники операции с применением того же штифта A. Hatzidakis ссоавт. [90] рекомендуют использовать чрезкожную методику введения только припростых переломах. При 3- и 4-фрагментарных переломах использовали открытыйдоступ для адекватной визуализации смещенных бугорков через разведение в 3–4см дельтовидной мышцы. В данном исследовании были оценены 45 пациентов пошкале Constant – Murley со средним баллом 66. Авторы сделали вывод, что данныйштифт может быть чрезвычайно полезным при остеосинтезе 2-, 3- и4-фрагментарных переломов ПОПК.Основным осложнением при использовании интрамедуллярных штифтовP. Boileau с соавт.
[50] выделили потерю репозиции бугорков и последующее ихсмещение, а также потерю стабильности проксимальных винтов и их миграцию.Причинами авторы называли отсутствие механизма блокировки винтов внекоторых моделях штифтов и некорректное направление проксимальных винтов.Способность винтов оставаться стабильными в остеопорозной кости ограничена,поэтому уверенная фиксация винтов должна основываться на блокировке их вштифте. Достижение корректной репозиции и стабильной фиксации обоих17бугорков, по мнению авторов, является важным дополнением для поддержки истабильности фрагмента головки.J. M. Rueger с соавт.
[153] дифференцировали подход с остеосинтезубугорков во время операции. При хорошей плотности кости и наличии большогофрагмента, авторы заявляли о достаточной стабильности только за счетблокирующих винтов, проходящих через отломок. Но если перелом бугорковносил оскольчатый характер, кость была остеопорозной и имела низкую плотность,остеосинтез только винтами считали недостаточным, и для надежностинакладывали костные швы. В обязательном порядке восстанавливали сухожилиявращательной манжеты.По сравнению с двухфрагментарными переломами, смещенные трех- ичетырехфрагментарные переломы, обычно требуют более широкий доступ кполучению адекватного интраоперационного контроля над репозицией и шанс дляприменения дополнительных мер фиксации, таких как швы, которые имеютпервостепенное значение в многофрагментарных переломах бугорков, где чистаяфиксация винта не обеспечивает достаточной стабильности для поддержанияустойчивого положения или где блокирующие винты могут просто сместитьмножественные фрагменты бугорков [159].
Авторы использовали технику «канатнад-битенгом», которая позволяет обеспечить дополнительную стабильностьизмельченных переломом бугорков. Нерассасывающиеся нити, прошитые черезсухожилия вращающей манжеты, завязывали вокруг плоских шляпок винтов.Важность дополнительной фиксации бугорков отмечают и в АссоциацииОстеосинтеза [97]. Коллектив преподавателей АО (Hessmann M. H., Nijs S.,Gueorguiev B., Schiuma D., Kloub M., Windolf M., Plecko M.) в своих клиническихпримерах продолжает прибегать к фиксации бугорков нерассасывающимисянитями, несмотря на использование самого современного штифта Multilock. Вконструкции шляпок винтов для этого штифта сформированы специальныеотверстия для проведения нитей от сухожилий вращательной манжеты,позволяющие выполнить данную фиксацию наиболее просто.18Необходимость прочной фиксации бугорков не только при остеосинтезе, но и приэндопротезированииплечевогосуставазначительновлияетнаполучениеположительного результата операции и подтверждается многими работами [51; 53; 118].S.
Tsitsilonis с соавт. [173] выявили, что качество репозиции в определеннойстепени сказалось на послеоперационном исходе. В особенности репозиция вофронтальнойплоскости,по-видимому,игралаболееважнуюрольвпослеоперационной функции, чем репозиция в истинной боковой плоскости.Общие хорошие результаты переломов в этом исследовании, несмотря наотсутствие анатомического восстановления, могут частично быть результатомограниченного хирургического доступа.Помимо стабильности бугорков ключевым моментом для успешногоостеосинтеза интрамедуллярным штифтом является выбор точки введения штифта.Первоначально плечевые штифты были изогнутыми в проксимальной частинаподобие вертельных бедренных штифтов для удобства введения.
У изогнутыхштифтов точка введения определялась на уровне анатомической шейки в проекцииборозды на границе между хрящевой поверхностью головки и большим бугорком[96; 159]. Однако при введении штифта в данной точке можно ожидать рядосложнений: повреждение сухожилия надостной мышцы, ятрогенный переломбольшого бугорка, импиджмент-синдром в послеоперационном периоде во времяразработки движений в суставе, затруднение выполнения репозиции большогобугорка, отсутствие стабильной фиксации винтов в зоне остеопорозной костибольшого бугорка [50].Достаточно интересные данные привели B.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
